執(zhí)行綱要

每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。超過(guò)四分之三的心臟病和中風(fēng)相關(guān)死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家。高血壓——或稱(chēng)血壓升高——是一種嚴(yán)重的疾病，會(huì)顯著增加患心臟、大腦、腎臟和其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓可以通過(guò)特定的收縮壓和舒張壓水平或報(bào)告的降壓藥物使用來(lái)定義。據(jù)估計(jì)，全球有14億人患有高血壓，但只有14%的人血壓得到控制。然而，成本效益高的治療方案是確實(shí)存在的。

在本指南中，世界衛(wèi)生組織(WHO)提供了關(guān)于開(kāi)始使用藥物治療成人高血壓的最新和相關(guān)的循證全球公共衛(wèi)生指南。這些建議針對(duì)的是經(jīng)適當(dāng)診斷患有高血壓并接受生活方式改變建議的成年非妊娠患者。

該指南提供了關(guān)于開(kāi)始高血壓藥物治療閾值的新建議，以及關(guān)于隨訪間隔時(shí)間、要達(dá)到的控制目標(biāo)血壓和可能起始治療的衛(wèi)生保健工作者骨干的建議。該指南為決定是開(kāi)始單藥治療、聯(lián)合藥物治療還是單藥復(fù)合制劑提供了依據(jù)，并為各國(guó)在其高血壓管理國(guó)家指南中選擇高血壓控制藥物和流程提供了指導(dǎo)。

本指南是根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)制定的。簡(jiǎn)而言之，世衛(wèi)組織指導(dǎo)小組與指南制定小組合作，制定了關(guān)鍵問(wèn)題并對(duì)結(jié)果進(jìn)行了評(píng)級(jí)，以確定對(duì)指南制定至關(guān)重要的問(wèn)題。利益沖突是根據(jù)當(dāng)前的合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)管理和道德(CRE)政策處理的，要求GDG的所有成員填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的WHO利益聲明(DOI)表格，并對(duì)其進(jìn)行審查。根據(jù)建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)(GRADE)方法，采用證據(jù)系統(tǒng)審查概述來(lái)構(gòu)建調(diào)查結(jié)果匯總表。指南制定小組考慮到證據(jù)的確定性，制定了建議；理想和不理想效果之間的平衡；所需資源和成本效益；健康公平；可接受性、患者價(jià)值和偏好以及可行性。

推薦

1.介紹

每年死于心血管疾病的人比死于任何其他原因的人都多。四分之三以上的心臟病和中風(fēng)相關(guān)死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家(1)。血壓是循環(huán)血液對(duì)身體動(dòng)脈壁(身體主要血管)施加的力。血壓寫(xiě)成兩個(gè)數(shù)字。第一個(gè)數(shù)字(收縮壓)表示心臟收縮或跳動(dòng)時(shí)血管中的壓力。第二個(gè)數(shù)字(舒張期)表示心臟在兩次搏動(dòng)之間休息時(shí)血管中的壓力。高血壓——或稱(chēng)血壓升高——是一種嚴(yán)重的疾病，會(huì)顯著增加患心臟、大腦、腎臟和其他器官疾病的風(fēng)險(xiǎn)(2)。高血壓可以通過(guò)特定的收縮壓和舒張壓水平或報(bào)告的降壓藥物使用來(lái)定義。據(jù)估計(jì)，全球有14億人患有高血壓，但只有14%的人血壓得到控制(2)。然而，成本效益高的治療方案確實(shí)存在。

 世界衛(wèi)生組織(WHO)專(zhuān)門(mén)針對(duì)血壓升高的指南上一次發(fā)布是在20多年前的1999年，現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)時(shí)。2007年，一份關(guān)于心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合指南包括一些關(guān)于高血壓的建議，但這也需要修訂并根據(jù)新的證據(jù)和實(shí)踐進(jìn)行更新(3)。對(duì)于一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題，尤其需要提供指導(dǎo)，例如何時(shí)起始治療，以及在起始治療前是否需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在過(guò)去十年中，WHO已將高血壓診斷和管理納入全面心血管風(fēng)險(xiǎn)方法，作為WHO2007、2010和2013年一攬子基本非傳染性疾病(NCD)干預(yù)措施(WHO PEN)的一部分。然而，該方法未包括藥理學(xué)治療的最新進(jìn)展。

 世界衛(wèi)生組織基本藥物目錄(Essential Medicines Lis ，EML)將所有類(lèi)別的降壓藥物——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEi)、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和噻嗪類(lèi)利尿劑——確定為基本藥物。2019年6月，EML納入了治療高血壓的單片復(fù)合制劑藥物。這進(jìn)一步支持了本當(dāng)前指南中對(duì)所有類(lèi)別的降壓藥物以及單片復(fù)合制劑的評(píng)估。

高血壓指南的范圍和目標(biāo)

 WHO2021年高血壓指南旨在為成人高血壓的起始治療(使用藥物)提供最新和相關(guān)的循證全球公共衛(wèi)生指南。這些建議針對(duì)的是普通的成人、未妊娠、高血壓人群。

雖然有幾個(gè)國(guó)家和專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)有關(guān)于高血壓主題的指南，但這些指南是針對(duì)該特定國(guó)家的人口或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)的特定背景或支持者的。最近高血壓管理的轉(zhuǎn)變，如不再使用β-受體阻滯劑作為一線藥物，或增加聯(lián)合治療和單片復(fù)合制劑的研究和采用，都是新指南的額外原因?！冻扇烁哐獕核幬镏委熤改稀穼⑹沁^(guò)去20年來(lái)關(guān)于該主題的第一份全球指南，并將與低收入和中等收入國(guó)家(LMICs)特別相關(guān)。

 該指南提供了關(guān)于開(kāi)始高血壓藥物治療閾值的新建議、關(guān)于隨訪間隔時(shí)間的建議、為控制達(dá)到的目標(biāo)血壓，以及可起始治療的衛(wèi)生保健工作者骨干。它為決定是開(kāi)始單一療法、聯(lián)合治療還是單藥復(fù)合治療，以及指導(dǎo)各國(guó)在其高血壓管理國(guó)家指南中選擇控制高血壓的藥物提供依據(jù)。

 本指南將取代HEARTS技術(shù)包中基于證據(jù)的方案和基于風(fēng)險(xiǎn)的CVD管理（Evidence-basedprotocols and Risk-based CVD management）模塊中的指南，以及WHO PEN包中關(guān)于起始治療閾值和高血壓首選藥物治療的指南。

 本指南未涉及血壓測(cè)量或高血壓診斷。它涉及對(duì)“確診”高血壓（例如在兩個(gè)不同日發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)診斷出的高血壓）患者的藥物治療。

盡管本指南未提及可改變的高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素，如不健康的飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒以及超重或肥胖，但（應(yīng)知曉）高血壓的綜合治療計(jì)劃必須包括通過(guò)生活方式改變和其他干預(yù)措施來(lái)解決這些風(fēng)險(xiǎn)因素(2)。

 治療或預(yù)防高血壓的非藥物方法包括:

• 減少鹽的攝入(每日少于5克)

• 多吃水果和蔬菜

• 經(jīng)常鍛煉身體

• 避免使用煙草

• 減少酒精消耗

• 限制攝入高飽和脂肪的食物

·消除/減少飲食中的反式脂肪(2)。

 本指南未提及高血壓危象，因?yàn)槠潢P(guān)注的是常規(guī)護(hù)理環(huán)境中的慢性血壓管理。

高血壓指南的目標(biāo)是:

 ·提供用于開(kāi)始高血壓治療的血壓閾值；

 ·確定在開(kāi)始高血壓治療前是否需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查或心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；

 ·確定起始治療的藥物；

 ·確定開(kāi)始單一療法、聯(lián)合治療或單片復(fù)合制劑治療的需要；

 ·為高血壓的血壓控制提供目標(biāo)；

 ·為高血壓患者提供隨訪間隔時(shí)間；

 ·確定非醫(yī)師醫(yī)療保健工作者如何參與高血壓的管理。

目標(biāo)受眾

主要受眾

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生/醫(yī)療服務(wù)提供者。

次要受眾

國(guó)家NCD/CVD項(xiàng)目管理者、醫(yī)療保健學(xué)者、制定實(shí)踐建議的決策者、學(xué)生和高血壓藥物制造商。 

2. 制定指南的方法

2.1  指南貢獻(xiàn)者

 為了制定高血壓指南，WHO設(shè)立了3個(gè)小組:

 WHO內(nèi)部指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指南制定過(guò)程。

 指南制定小組(GDG)，由高血壓(HTN)醫(yī)師、腎病學(xué)家、心臟病學(xué)家、藥劑師、護(hù)士、研究人員、學(xué)者、決策者和患者群體代表組成，負(fù)責(zé)審查證據(jù)并制定建議。WHO根據(jù)相關(guān)專(zhuān)門(mén)知識(shí)選擇了GDG成員，但也認(rèn)為按區(qū)域和性別進(jìn)行代表是適當(dāng)?shù)摹?/span>

 外部審查小組(ERG)，由技術(shù)專(zhuān)家、HTN患者團(tuán)體的代表以及低資源國(guó)家的衛(wèi)生部組成，負(fù)責(zé)對(duì)指南進(jìn)行同行審查，并確保建議符合當(dāng)前的全球需求。

2.2 分析框架和PICOs

2019年7月在日內(nèi)瓦舉行首次GDG會(huì)議，以確定指南的范圍和PICO(人群P、干預(yù)I、比較C、結(jié)果O)問(wèn)題。GDG首先開(kāi)發(fā)了一個(gè)分析框架(圖1)，該框架展示了干預(yù)措施對(duì)中間和最終結(jié)果的影響，并顯示了關(guān)鍵問(wèn)題的順序，以更好地將它們可視化并沿患者-路徑放置。在此之后，指導(dǎo)小組和方法學(xué)家進(jìn)行了初步范圍界定審查和討論，并提出了PICOs。會(huì)議期間對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了審議、審議、進(jìn)一步完善和表決。

2.3  結(jié)局重要性評(píng)級(jí)

WHO指導(dǎo)小組成員與GDG和方法學(xué)家協(xié)商，制定了一份與HTN患者診治最相關(guān)的治療結(jié)局（指標(biāo)）清單。然后，GDG采用從1到9的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每項(xiàng)結(jié)局進(jìn)行評(píng)分，并指出其是否認(rèn)為每項(xiàng)結(jié)局對(duì)于決策的重要性：至關(guān)重要(評(píng)分為7-9)、重要(評(píng)分為4-6)或不重要(評(píng)分為1-3)。平均分?jǐn)?shù)見(jiàn)附件3。

2.4       證據(jù)審查

在GDG的參與下，WHO指導(dǎo)小組確定了指南的范圍，并確定了PICO-人群（P）、干預(yù)（I）、比較（C）和結(jié)局(O)格式中的11個(gè)問(wèn)題，以指導(dǎo)尋求系統(tǒng)審查(附件4)。11個(gè)審查概述為指南制定過(guò)程提供了信息。在PubMed、Embase、CochraneLibrary和鼻衄中進(jìn)行了系統(tǒng)搜索，以確定回答了2015年或以后發(fā)表的PICOs的現(xiàn)有系統(tǒng)綜述。然后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)審查:

·由AMSTAR(評(píng)估系統(tǒng)審評(píng)的方法質(zhì)量)工具評(píng)估的方法；

·與PICOs的匹配程度如何；

·是否報(bào)告了足夠的信息以評(píng)估證據(jù)的確定性(例如，具有納入研究特征的表格、研究層面的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、森林圖的薈萃分析結(jié)果)；

·是否在感興趣的分組中報(bào)告證據(jù)(例如，糖尿病(DM)、心血管疾病(CVD)、慢性腎病(CKD)等患者)；

·確保使用最新證據(jù)的最新審查日期。

系統(tǒng)審查小組為每個(gè)問(wèn)題、比較、結(jié)果和問(wèn)題中的亞群確定了最有用審查的優(yōu)先級(jí)，并根據(jù)需要納入了盡可能多的審查，以全面解決每個(gè)問(wèn)題。(Web附件A提供了所使用的搜索術(shù)語(yǔ)和策略的詳細(xì)信息。)未更新任何評(píng)論。

兩個(gè)問(wèn)題(PICO 2和10，見(jiàn)附件4)在現(xiàn)有系統(tǒng)綜述中未涉及，因此使用了來(lái)自主要研究的證據(jù)。在這種情況下，系統(tǒng)審查小組審查了現(xiàn)有指南中使用的研究列表，詢(xún)問(wèn)了GDG和內(nèi)容專(zhuān)家，并搜索了主要研究。

共納入159篇系統(tǒng)綜述和17篇額外的主要研究。其中大多數(shù)為傳統(tǒng)的系統(tǒng)綜述，作者在其中進(jìn)行了成對(duì)薈萃分析，而9篇?jiǎng)t分析了個(gè)體患者數(shù)據(jù)。系統(tǒng)審查小組還確定了一些已發(fā)表的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析。(詳情見(jiàn)Web附件A)。)

使用AMSTAR工具評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)納入的審查具有較高的確定性。Web附件a中提供了選擇過(guò)程的詳細(xì)信息，以及針對(duì)每個(gè)PICO問(wèn)題所包含的審查和研究。

對(duì)審查進(jìn)行了另一次綜述，以確定系統(tǒng)性審查，從而為循證決策框架中的其他決策標(biāo)準(zhǔn)提供信息，包括Web附件a中介紹的人員價(jià)值觀、資源、可接受性、可行性和公平性。GDG成員確定的主要研究豐富了該審查。這篇綜述集中在為中低收入環(huán)境下的HTN管理層提供信息的證據(jù)上。

2.5 證據(jù)的確定性和推薦力度

GDG對(duì)證據(jù)的確定性進(jìn)行了評(píng)級(jí)，并使用GRADE(建議評(píng)估、制定和評(píng)估的評(píng)分)方法(4)制定了建議。當(dāng)提出建議時(shí)，GRADE將大量證據(jù)的確定性定義為“我們對(duì)效果的估計(jì)足以支持特定決定或建議的信心程度”(5)。

在方法學(xué)家的幫助下，GDG小組成員開(kāi)發(fā)了證據(jù)概況，以總結(jié)影響的相對(duì)和絕對(duì)估計(jì)，以及對(duì)證據(jù)確定性的評(píng)估。使用在線指南開(kāi)發(fā)工具GRADEpro(https://gradepro.org)為PICO問(wèn)題中的每個(gè)比較構(gòu)建了一個(gè)證據(jù)概況。當(dāng)針對(duì)特定亞群的相對(duì)效應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)綜述時(shí)，為每個(gè)亞群構(gòu)建了單獨(dú)的證據(jù)概況。

根據(jù)GRADE方法，證據(jù)的確定性可以是高、中、低或極低。來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的大量證據(jù)——幾乎包含了本指南中所包含的全部證據(jù)——作為高確定性證據(jù)開(kāi)始評(píng)估，但由于考慮到偏倚、不一致、不精確、間接性和發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)被降低評(píng)估等級(jí)。

表1解釋證據(jù)確定性的不同程度(5)。

表1證據(jù)的確定性及其含義

這些建議的力度反映了GDG的信心程度，即這些建議的預(yù)期效果(如有益的健康結(jié)果)超過(guò)了不利預(yù)期效果(如不利影響)。本指南中的建議強(qiáng)度分為兩類(lèi):

強(qiáng)推薦：GDG相信遵守這項(xiàng)建議的有利效果大于不利效果。

弱推薦或有條件推薦：GDG得出結(jié)論認(rèn)為，遵守該建議的有利效果可能大于不利效果，但對(duì)這些權(quán)衡沒(méi)有信心。

2.6 推薦的決定

2021年2月，GDG實(shí)際上舉行了四次會(huì)議。會(huì)上介紹了系統(tǒng)審查和GRADE表。主席推動(dòng)了推薦的制定及其力度，并得到方法學(xué)家的支持，目的是達(dá)成一致意見(jiàn)。雖然該計(jì)劃將采用簡(jiǎn)單的多數(shù)票，但對(duì)所有建議都達(dá)成了完全共識(shí)。

GDG使用證據(jù)對(duì)決策表來(lái)指導(dǎo)制定建議的過(guò)程。這些表格涉及證據(jù)的確定性、可取和不可取的效果、價(jià)值、資源使用和成本效益、公平、可接受性和可行性之間的平衡。這些表格見(jiàn)Web附件B，完整的證據(jù)概況見(jiàn)Web附件a。WHO指導(dǎo)小組注意到專(zhuān)家審查小組成員的意見(jiàn)，并考慮將這些意見(jiàn)納入最終指南。整合了一些證據(jù)到?jīng)Q策的框架，以提供從最終用戶(hù)角度看更實(shí)際和可實(shí)施的建議；因此，這11個(gè)問(wèn)題引出了8項(xiàng)建議。

2.7 資金

本指南的制定得到了美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心及世界衛(wèi)生組織的資金支持。

3. 推薦

3.1 開(kāi)始藥物治療的血壓閾值

證據(jù)和理由

GDG審查了14項(xiàng)相關(guān)系統(tǒng)審查的證據(jù)，這些審查匯總了涉及12萬(wàn)多名成年受試者的大量隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)(Web附件A)。針對(duì)一般人群和高危人群(患有糖尿病(DM)、冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、既往卒中)進(jìn)行了證據(jù)匯總，并針對(duì)各種收縮壓(SBP)閾值進(jìn)行了證據(jù)匯總(Web附件A)。

降低血壓(BP)目標(biāo)(一般人群中140 SBP，高危人群中130 SBP)的預(yù)期獲益是降低死亡率、心血管死亡率、卒中、心肌梗死(MI)和心力衰竭事件。預(yù)期的危害大多不是嚴(yán)重的副作用，有些是替代指標(biāo)，如肌酐升高，可能與臨床無(wú)關(guān)。平均而言，治療與死亡和心血管事件的減少相關(guān)，范圍為5-10/1000，危害范圍為2030/1000。獲益是具有顯著發(fā)病率和死亡率的嚴(yán)重事件減少，而危害大多不具有臨床意義。

總之，預(yù)期的獲益是巨大的，顯然超過(guò)了危害?？傮w確定性從中度到高度不等，取決于BP水平和所用藥劑。

循證決策考慮

降壓治療的價(jià)值已被大多數(shù)患者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)和政府機(jī)構(gòu)廣泛接受。從患者的角度來(lái)看，預(yù)防心血管事件非常重要。然而，一些應(yīng)接受降壓治療的人可能沒(méi)有前來(lái)接受診治、可能失去隨訪，或被開(kāi)出治療處方但未能接受/堅(jiān)持治療。從無(wú)癥狀患者的角度來(lái)看，治療可能被視為低價(jià)值，除非該患者確信需要在當(dāng)前不便/副作用與潛在的長(zhǎng)期健康收益之間進(jìn)行權(quán)衡(6)?；颊哒J(rèn)為不利的成本效益可能會(huì)因預(yù)約或藥物的自付費(fèi)用要求而進(jìn)一步惡化。因此，GDG認(rèn)為，盡管利益相關(guān)者顧慮存在重要的可變性，總體上開(kāi)始服用高血壓(HTN)藥物可能是可行的，且總體上是可接受的。鑒于在低收入環(huán)境下獲得HTN護(hù)理的障礙包括患者低健康素養(yǎng)、缺乏財(cái)務(wù)保護(hù)和資源有限(7)，GDG認(rèn)為HTN治療可能會(huì)減少健康不平等。

就費(fèi)用和資源需求而言，GDG承認(rèn)，基于一國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及其經(jīng)濟(jì)地位，存在多變性。考慮到獲益，其他費(fèi)用，包括人力資源和藥物，被視為適中。多個(gè)國(guó)家具有多種來(lái)源的成本效益，如阿根廷、尼日利亞、美國(guó)和英國(guó)(8、9、10、11、12、13)，以及較低閾值和較高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人(14、15、16)。大多數(shù)成本效益估計(jì)為每避免一個(gè)經(jīng)殘疾調(diào)整的生命年（disability-adjusted life year，DALY），花費(fèi)簇集于1000美元以下——遠(yuǎn)低于中低收入國(guó)家2017年的人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平均值2188美元(17)，表明它們可能對(duì)這組國(guó)家而言非常具有成本效益。HTN治療(用BP 140/90 mmHg治療所有患者)已被證明是一種成本效益高的“合算（best buy）”干預(yù)方法(Kostova研究，8)。研究顯示，使用基線130–139 mmHg治療高危/ CVD患者也具有成本效益，但未能節(jié)約成本(SPRINT成本效益分析)(15)；價(jià)值取決于維持干預(yù)效果五年以上。

3.2  藥物治療前和治療期間的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

證據(jù)和理由

盡管進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，但未發(fā)現(xiàn)在起始降壓治療前評(píng)估各種檢測(cè)策略的比較研究。因此，尋求間接證據(jù)來(lái)評(píng)估這個(gè)問(wèn)題。在這種情況下，開(kāi)發(fā)了一個(gè)分析框架來(lái)概念化獲得診斷測(cè)試（例如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和心電圖ECG）的基本原理 (見(jiàn)圖2)。該框架確定了獲得檢測(cè)的四個(gè)最重要原因，即：

診斷繼發(fā)性HTN

識(shí)別合并癥(如DM)

識(shí)別終末器官損傷(如慢性腎病(CKD)或左心室肥厚(LVH))

心臟風(fēng)險(xiǎn)分層。

就繼發(fā)性HTN而言，各種研究表明，HTN診斷患者的繼發(fā)性HTN患病率為5-10%，血壓特別高(如超過(guò)175/115 mmHg)或血壓對(duì)治療有抵抗的患者患病率更高，為10-30%(18，19，20)。通過(guò)檢測(cè)HTN患者可以確定的并發(fā)癥和終末器官損害也很常見(jiàn)。一項(xiàng)估計(jì)表明，23%、24%和39%的HTN診斷患者分別有一種、兩種、三種或更多種合并癥?？赏ㄟ^(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的HTN患者常見(jiàn)合并癥為高脂血癥和糖尿病，患病率分別為56%和27%(21)。在開(kāi)始服用HTN藥物或進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，也可識(shí)別治療后發(fā)生某些不良事件的患者(如高鉀血癥和急性腎損傷)，從而為檢測(cè)提供依據(jù)。檢測(cè)還有一個(gè)額外的優(yōu)勢(shì)，確定選擇某些藥物優(yōu)于其他藥物的令人信服的適應(yīng)癥。例如，確定糖尿病將傾向于使用ACEis/ARB，確定低鈉血癥將不起始使用利尿劑?？傮w而言，檢測(cè)的預(yù)期效果被判定為至少中等。

該框架還確定了獲得檢測(cè)的最不良影響，即起始治療的延遲、費(fèi)用和偶然發(fā)現(xiàn)。治療延遲被認(rèn)為是最重要的問(wèn)題，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致患者失訪，并可能導(dǎo)致不良心血管(CV)結(jié)局。測(cè)試中的偶然發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為不那么重要。測(cè)試的不良影響被判斷為具有較小的幅度?？傮w而言，有利影響可能會(huì)超過(guò)不利影響。由于對(duì)證據(jù)間接性的嚴(yán)重關(guān)切，整個(gè)結(jié)果的證據(jù)確定性被判定為非常低。

循證決策考慮

在開(kāi)始HTN治療前，患者對(duì)檢測(cè)問(wèn)題的價(jià)值觀和偏好存在不確定性。電解質(zhì)、肌酐、血脂、葡萄糖、HbA1C、

尿試紙和心電圖相對(duì)于HTN綜合征的治療和并發(fā)癥的總費(fèi)用較小(22)。然而，在資源不足的情況下，這種成本會(huì)產(chǎn)生很大影響。此外，如果增加額外的檢查，如心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，費(fèi)用可能會(huì)成為一個(gè)障礙(23)。尚不清楚測(cè)試是否能節(jié)約成本或具有成本效益。大多數(shù)利益相關(guān)者認(rèn)為檢測(cè)是可接受的，尤其是患者和醫(yī)療服務(wù)提供者，管理醫(yī)療系統(tǒng)的利益相關(guān)者認(rèn)為檢測(cè)程度較低。在開(kāi)始服用HTN藥物之前要求檢測(cè)可能會(huì)加劇健康不平等，并且在低資源環(huán)境中可能不可行。

3.3 作為開(kāi)始服用降壓藥物指導(dǎo)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

證據(jù)和理由

最直接的證據(jù)來(lái)自Karmali的個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析，該分析比較使用CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略(基于年齡、性別、體重指數(shù)、血壓、既往降壓治療、吸煙、糖尿病(DM)和CVD病史)時(shí)五年的主要不良心血管事件(MACE)數(shù)量與單獨(dú)使用BP水平，以確定哪些患者接受治療(24)。該分析表明，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能在五年內(nèi)預(yù)防1000人發(fā)生310例MACE事件，GDG認(rèn)為這是一項(xiàng)中至大受益。然而，這一證據(jù)是間接的，原因有很多，包括效果取決于表現(xiàn)時(shí)的BP(與未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的開(kāi)始用藥相比，在BP較高水平時(shí)圖表會(huì)出現(xiàn)分歧)，以及這些試驗(yàn)實(shí)際上并未將患者隨機(jī)分配到PICO問(wèn)題3中尋求的兩種策略中(見(jiàn)附件4)。此外，該證據(jù)不應(yīng)提示中度風(fēng)險(xiǎn)人群不會(huì)獲得重要的治療獲益。

根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒(méi)有證據(jù)表明起始治療會(huì)產(chǎn)生不良預(yù)期影響。然而，延遲開(kāi)始HTN管理的護(hù)理和失訪是重要的考慮因素，尤其是在資源較少的情況下。

GDG推斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的獲益可能不全歸因于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本身，而是歸因于為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估期間確定的風(fēng)險(xiǎn)因素提供的各種治療。由于對(duì)證據(jù)間接性的嚴(yán)重關(guān)切，整個(gè)結(jié)果的證據(jù)確定性被判定為非常低?？傮w而言，在開(kāi)始服用HTN藥物時(shí)或之后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理想效果超過(guò)了看似合理的不良影響，尤其是當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估被視為不會(huì)延遲起始治療時(shí)。

循證決策考慮

對(duì)于利益相關(guān)者在開(kāi)始藥物治療前進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值，存在重大的不確定性，需要注意的是，患者的觀點(diǎn)可能會(huì)因具體情況而異。在資源較少的情況下，患者可能更關(guān)注即時(shí)治療，而不必承擔(dān)篩查和治療其他風(fēng)險(xiǎn)因素的額外費(fèi)用。研究還表明，在美國(guó)等高收入國(guó)家(HICs)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人多年來(lái)對(duì)血壓的控制能力較低，CVD風(fēng)險(xiǎn)較高(25)。因此，在低資源環(huán)境下，在起始治療前再增加一步可能會(huì)增加不平等，因?yàn)槟切┇@得醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)會(huì)有限的患者可能會(huì)延遲治療，甚至最終根本沒(méi)有接受HTN治療。

就費(fèi)用而言，沒(méi)有直接證據(jù)表明采用或不采用風(fēng)險(xiǎn)分層法治療HTN是否更具成本效益。實(shí)施CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的成本還應(yīng)考慮醫(yī)療服務(wù)提供者的能力建設(shè)以及為每位患者進(jìn)行能力建設(shè)所需的時(shí)間。

在低資源環(huán)境中采用CVD風(fēng)險(xiǎn)分層策略后，檢測(cè)成本和延遲開(kāi)始護(hù)理可能很重要。Gaziano等人的模型顯示，在低資源環(huán)境中起始治療前，使用CVD風(fēng)險(xiǎn)分層法可顯著降低成本。然而，篩查費(fèi)用，包括獲得風(fēng)險(xiǎn)因素信息的費(fèi)用、因工作損失導(dǎo)致的生產(chǎn)力費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用和旅行時(shí)間未包括在分析中(26)。

一項(xiàng)薈萃分析顯示，血壓降低導(dǎo)致的主要CVD事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例，與是否存在既往CVD事件、冠心病或腦血管疾病并無(wú)顯著差異。因此，在CVD絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高的人群中，降血壓的絕對(duì)獲益最大(27)。

3.4  用作一線藥物的藥物類(lèi)別

為了制定一項(xiàng)最終用戶(hù)切實(shí)可行的建議，使用了PICO4和5(見(jiàn)附件4)的證據(jù)至決策框架來(lái)制定一項(xiàng)建議。

證據(jù)和理由

來(lái)自32項(xiàng)系統(tǒng)綜述的數(shù)據(jù)被用于獲得各種藥物類(lèi)別的獲益和危害的證據(jù)(19項(xiàng)用于與安慰劑的比較，13項(xiàng)用于面對(duì)面比較)。這些綜述總結(jié)了許多大型隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果(Web附件A)。預(yù)期效益被認(rèn)為是巨大的。各治療類(lèi)別每1000人的死亡率和主要不良心臟事件(MACE)減少量分別為3和14(低劑量噻嗪)、12和39(高劑量噻嗪)、23和48 (ACEi)、8和23 (CCB)、2和8(β-阻斷劑)，以及ARB死亡率數(shù)據(jù)為14，但沒(méi)有MACE數(shù)據(jù)。預(yù)計(jì)的不良事件被判定為中度。與安慰劑相比，每1000名接受治療的人中分別觀察到60和100例噻嗪類(lèi)和β-阻斷劑的其他不良事件。每1000名接受治療的人中，退出ACEi治療的人數(shù)和咳嗽人數(shù)分別為12人和26人。對(duì)撒哈拉以南非洲HTN藥物治療研究的系統(tǒng)回顧顯示，CCB的副作用發(fā)生率為6%(頭痛)、2%(頭暈)2%(腳踝水腫)(28)。

就各類(lèi)之間的直接比較而言，證據(jù)較少，關(guān)于硬終點(diǎn)和對(duì)患者重要的結(jié)果的數(shù)據(jù)較少。比較顯示SBP或DBP的總體差異最小。例如，ACEI/ARB與CCB的差異小于2mmHg，ACEis/ARB與噻嗪類(lèi)藥物或ACEis與ARB之間的比較也是如此。與CCB或ACEI/ARB相比，使用β-阻斷劑的卒中事件更多。

三類(lèi)藥物的預(yù)期獲益明顯大于潛在危害:噻嗪類(lèi)和噻嗪類(lèi)藥物、ACEI/ARB和長(zhǎng)效二氫吡啶CCB。這三類(lèi)不良事件不常見(jiàn)，通常較輕，可以控制或使用其他藥物替代。與這三類(lèi)降壓藥物之間的選擇相比，BP減少量似乎是CV事件減少的一個(gè)更主要的決定因素，如幾項(xiàng)具有里程碑意義的試驗(yàn)(ALLHAT，VALUE，CAMELOT試驗(yàn))所示(29，30，31)。對(duì)于β-受體阻滯劑而言，這種利弊平衡不如HTN治療的首選藥物那么明顯。

就可能從特定藥物類(lèi)別中獲益更多的潛在患者亞組而言，ALLHAT(降壓和降脂治療以預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn))表明，與賴(lài)諾普利相比，使用氯噻酮（利尿劑）的非洲裔患者的BP下降幅度更大，并且與使用賴(lài)諾普利的患者相比，使用利尿劑的該組患者中風(fēng)的可能性明顯更低(32)。其他研究表明利尿劑或CCB對(duì)65歲以上或非洲裔患者有益，β-受體阻滯劑對(duì)心肌梗死后的HTN患者有益，ACEis/ARB對(duì)糖尿病、心力衰竭或腎臟疾病有益(33，34)。利尿劑可能是預(yù)防心力衰竭最有效的藥物，而CCB可能是效果最小的藥物。

與安慰劑相比，這三類(lèi)藥物的總體證據(jù)確定性從高到中不等。值得注意的是，利尿劑試驗(yàn)的時(shí)間更長(zhǎng)，實(shí)踐模式可能隨著時(shí)間的推移而改變，在可用的試驗(yàn)中，糖尿病和慢性腎病的嚴(yán)重程度和階段譜各不相同。此外，支持降壓藥物療效的證據(jù)來(lái)源于在CVD/動(dòng)脈粥樣硬化CVD高危成人中進(jìn)行的試驗(yàn)。由于CVD風(fēng)險(xiǎn)隨著B(niǎo)P水平的升高而增加，并且鑒于CVD的風(fēng)險(xiǎn)因素往往會(huì)同時(shí)發(fā)生，因此可以將使用CVD風(fēng)險(xiǎn)獲得更大收益的假設(shè)歸因于此。

循證決策考慮

降壓治療的價(jià)值已被大多數(shù)患者、醫(yī)療服務(wù)提供者、醫(yī)療系統(tǒng)、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)和政府機(jī)構(gòu)廣泛接受。從患者的角度來(lái)看，預(yù)防心血管事件非常重要。然而，一些應(yīng)接受降壓治療的人可能會(huì)逃避旨在治療的努力，或被開(kāi)出治療處方但未能接受/堅(jiān)持治療。疾病的無(wú)癥狀性質(zhì)和對(duì)不良事件的關(guān)注可能是這一觀點(diǎn)的驅(qū)動(dòng)力。對(duì)英格蘭患者的訪談表明，接受降壓藥物治療的比例較高，且社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高。

在一項(xiàng)研究中，在兩個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位最低的類(lèi)別中，多達(dá)35%的高加索人和20%的南亞人告訴采訪者，他們不會(huì)接受降壓藥物治療(35)。Shahaj等人(6)綜合了6項(xiàng)定性審查和29項(xiàng)定量審查，確定了影響治療依從性的一系列個(gè)人和社會(huì)因素，包括家庭(缺乏支持，需要單獨(dú)進(jìn)餐)和環(huán)境(安全感、當(dāng)?shù)乇憷O(shè)施、健康食物供應(yīng))。Fragasso等人綜述(36)提示降壓治療的生活質(zhì)量是一個(gè)重要的問(wèn)題，因?yàn)榕R床醫(yī)生被要求在大多數(shù)無(wú)癥狀患者中開(kāi)始藥物治療，而這些患者并不愿意因?yàn)楦弊饔枚哂邪Y狀。因此，GDG認(rèn)為利益相關(guān)者的價(jià)值存在重要的可變性，但總體上開(kāi)始服用HTN藥物可能是可行的，且總體上是可接受的?？紤]到大量關(guān)于基于種族或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的BP藥物治療方案依從性和心血管結(jié)局差異的文獻(xiàn)，判定治療可減少健康不平等。

就成本和資源需求而言，噻嗪類(lèi)藥物、ACEI/ARB和長(zhǎng)效二氫吡啶CCB可作為仿制藥提供，制造簡(jiǎn)單，在全球范圍內(nèi)應(yīng)以低成本提供。其他費(fèi)用與勞動(dòng)力需求、基礎(chǔ)設(shè)施提供、實(shí)驗(yàn)室測(cè)試、工作時(shí)間損失等相關(guān)，確實(shí)會(huì)有但很少。大量模型研究證明了降壓治療的成本效益，這在存在大量未治療HTN成人的LMICs中尤其有益，只要藥物能夠以低成本獲得。許多國(guó)家都有模型，包括孟加拉國(guó)、加納和尼日利亞(37、38、39、40)。

3.5  聯(lián)合治療

為了制定一項(xiàng)最終用戶(hù)切實(shí)可行的建議，使用了PICOs6、7和8(見(jiàn)附件4)的證據(jù)至決策框架來(lái)制定一項(xiàng)建議。

證據(jù)和理由

GDG提出了三個(gè)需解決的PICO問(wèn)題:作為HTN一線治療的單一療法與聯(lián)合療法，各種聯(lián)合療法的比較，以及單片復(fù)合制劑與多藥組合的比較。這三個(gè)問(wèn)題在證據(jù)概況和證據(jù)至決策框架中分別討論，但最終產(chǎn)生了一項(xiàng)建議。證據(jù)基礎(chǔ)分別包括六項(xiàng)、七項(xiàng)和八項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Web附件A)。

證據(jù)綜述證明了聯(lián)合治療與單一治療的幾種比較。死亡率、MACE和其他硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)不精確。聯(lián)合治療比單一治療更能降低SBP(例如標(biāo)準(zhǔn)劑量CCB聯(lián)合ARB與高劑量CCB；或ACE和ARB聯(lián)合用藥與兩個(gè)藥物類(lèi)別單獨(dú)用藥相比)，不良事件較少(標(biāo)準(zhǔn)劑量CCB聯(lián)合ARB與高劑量CCB相比)。心血管結(jié)局的數(shù)據(jù)來(lái)自有限的隨機(jī)試驗(yàn)。一項(xiàng)來(lái)自意大利的大型非隨機(jī)研究(125 635名患者，年齡40-85歲)評(píng)估了開(kāi)始一種藥物與兩種藥物單片或自由組合的降壓治療。傾向得分調(diào)整分析表明，與初始單一療法(41)相比，初始單片雙成分復(fù)合制劑或獨(dú)立組合與死亡風(fēng)險(xiǎn)(20%，11-28%)和心血管事件住院風(fēng)險(xiǎn)(16%，10-21%)的顯著降低相關(guān)。由于使用了較低劑量的每種藥物，聯(lián)合降壓治療可能與較少的副作用相關(guān)。

對(duì)各種聯(lián)合治療的比較表明，包含利尿劑、ACE/ARB和CCB三個(gè)藥物類(lèi)別的聯(lián)合治療總體有效。聯(lián)合治療的其他理想效果是提高治療依從性和持久性。然而，這些研究中有許多使用單片復(fù)合制劑，從而混淆了單一療法與聯(lián)合治療的比較問(wèn)題。一項(xiàng)薈萃分析基于12項(xiàng)回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)研究，比較了以單片復(fù)合制劑形式服用降壓藥與以獨(dú)立等效成分形式服用降壓藥的各組患者之間的依從性和持久性。依從性，作為藥物治療的平均差異持有比率的指標(biāo)，單片復(fù)合制劑高8-14%。持久性也是前者的兩倍(42)。第二次系統(tǒng)審查表明，簡(jiǎn)化給藥方案可顯著改善藥物依從性，改善范圍為6%至20% (43)。

相比之下，三類(lèi)降壓治療聯(lián)合用藥的更大依從性/持久性、改善BP控制和潛在改善臨床結(jié)局的預(yù)期效應(yīng)超過(guò)了副作用等不良效應(yīng)，特別是在作為單片復(fù)合制劑用藥時(shí)。值得關(guān)注的結(jié)果中，證據(jù)的總體確定性較低，指出證據(jù)在硬終點(diǎn)方面有限。

循證決策考慮

就利益相關(guān)者對(duì)單一療法、聯(lián)合療法或各種聯(lián)合療法的價(jià)值和偏好而言，數(shù)據(jù)很少。在關(guān)鍵結(jié)果方面，預(yù)計(jì)值不會(huì)出現(xiàn)重大可變性。一項(xiàng)系統(tǒng)審查表明，簡(jiǎn)化給藥方案可顯著改善藥物依從性，改善范圍為6%至20% (43)?？紤]到使用單片復(fù)合制劑比多藥組合相對(duì)容易，以及對(duì)依從性和持久性的預(yù)期影響，GDG判斷，從患者的角度來(lái)看，單片方案將受到大多數(shù)人的青睞。

聯(lián)合治療最初伴有資源需求的適度增加，如采購(gòu)、供應(yīng)鏈和直接藥物費(fèi)用。某些聯(lián)合用藥可能比較昂貴，或者無(wú)法精確定量?jī)煞N藥物。然而，與費(fèi)用增加相比，改善BP控制和減少與高血壓過(guò)程相關(guān)的主要事件的凈效益是巨大的。聯(lián)合治療也可能更快實(shí)現(xiàn)BP控制。許多評(píng)估聯(lián)合治療與單一治療的模型研究使用固定劑量(從而未真正解決問(wèn)題)。日本的一個(gè)模型使用隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較了硝苯地平控釋(20mg/天)加坎地沙坦(8mg/天)的低劑量聯(lián)合治療與坎地沙坦滴定。

與單一治療組相比，聯(lián)合治療組的療效更高，增量治療成本(優(yōu)勢(shì))更低(44)。一項(xiàng)采用2008-2012年德克薩斯州BlueCross BlueShield理賠的回顧性隊(duì)列研究表明，單片復(fù)合制劑策略的平均年度藥物使用成本最高。然而，與向上滴定策略相比，疾病相關(guān)的住院服務(wù)利用成本較低，這可能會(huì)抵消初始成本(45)。在一個(gè)來(lái)自中國(guó)的模型中，與奧美沙坦和氨氯地平游離組合以及纈沙坦/氨氯地平單片復(fù)合制劑相比，奧美沙坦/氨氯地平單片占優(yōu)勢(shì)(46)。在第二項(xiàng)研究中，治療費(fèi)用降低了33%，從自由聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)換為單片復(fù)合制劑用藥后，每個(gè)患者/月可節(jié)約19美元(47)。

由于單片復(fù)合制劑治療可提高藥物依從性和持久性，從而改善HTN控制率并減少重大臨床事件，因此對(duì)健康權(quán)益的影響預(yù)計(jì)將是有利的。就可接受性而言，包括單片形式在內(nèi)的聯(lián)合治療最初可能會(huì)遭到包括醫(yī)療服務(wù)提供者在內(nèi)的利益攸關(guān)方的懷疑。然而，一旦BP控制改善，這種最初的懷疑可能會(huì)改善。盡管有有效、安全、負(fù)擔(dān)得起和可用的藥理學(xué)降壓藥，但HTN在全球的控制率令人沮喪，在過(guò)去的5至10年中，一些HICs和LMICS的控制率一直在下降，與此同時(shí)，主要心血管事件也在增加。超過(guò)30%的世界人口患有HTN，只有13.8%的病例被視為受控制(48)?？刂扑降?七分之一)的一個(gè)主要原因是大多數(shù)患者僅接受單一療法，而經(jīng)驗(yàn)證據(jù)表明，大多數(shù)患者需要兩種或更多種藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)最佳和持續(xù)的控制(44，46，49，50，51，52)。推薦聯(lián)合治療(尤其是單藥復(fù)合治療)的依據(jù)是基于以下考慮:

·大多數(shù)患有HTN的個(gè)體最終將需要兩種或更多種降壓藥以實(shí)現(xiàn)BP控制；

·來(lái)自互補(bǔ)類(lèi)別的兩種藥劑的組合產(chǎn)生更大的BP降低功效(至少兩種所選藥劑的相加性)；

·需要較低劑量的每種藥物，這導(dǎo)致副作用的減少，并且使用互補(bǔ)種類(lèi)的降壓藥可以減輕每種藥物的副作用；

·增加了依從性和持久性；

·簡(jiǎn)化的物流可以導(dǎo)致更少的缺貨和減少的藥物庫(kù)存(53，54)。

在可行性方面，印度的一項(xiàng)研究比較了私人醫(yī)療保健部門(mén)降壓?jiǎn)纹瑥?fù)合制劑和等效單藥劑藥物的價(jià)格。結(jié)果表明，制造商對(duì)該組合的定價(jià)高于其組件份的價(jià)格。這些數(shù)據(jù)表明，可以降低組合藥劑的價(jià)格以匹配該組分的組合價(jià)格，并且制造成本和市場(chǎng)力量不會(huì)對(duì)降壓組合藥劑的實(shí)施構(gòu)成障礙(55)。因此，完成干預(yù)可能是可行的。GDG承認(rèn)單片復(fù)合制劑面臨一些挑戰(zhàn)，如修改單個(gè)組分劑量的靈活性有限，以及難以將副作用明確歸因于其中一種組分(56)。

盡管解決這一問(wèn)題的隨機(jī)試驗(yàn)并不多見(jiàn)，且可用的隨機(jī)試驗(yàn)規(guī)模也不夠大，或進(jìn)行的時(shí)間也不夠長(zhǎng)，不足以明確解決重大臨床事件的差異，但在大型醫(yī)療系統(tǒng)中，初始聯(lián)合治療方法已經(jīng)實(shí)施了15年以上，例如美國(guó)的Kaiser Permanente系統(tǒng)(57)，并且是WHO全球HEARTS計(jì)劃和泛美衛(wèi)生組織美洲HEARTS倡議(53)的主要組成部分。最近，單粒藥片中的聯(lián)合降壓藥物已被添加到WHO基本藥物目錄中(49)。這種方法已被政府、公共和私人利益相關(guān)者普遍接受，并在提高全球HTN控制率方面取得了成功。

3.6 目標(biāo)血壓

證據(jù)和理由

證據(jù)基礎(chǔ)包括五項(xiàng)系統(tǒng)審查以及對(duì)SPRINT試驗(yàn)的審查(58)?；谀挲g和合并癥，為各種BP治療目標(biāo)構(gòu)建了證據(jù)概況(Web附件A)。

較低目標(biāo)BP(每1000名接受治療的患者)的預(yù)期效果是:死亡率降低27(SBP< 120 vs < 130–139)和7(SBP 140/90 vs 150–160)；心血管死亡率降低40(SBP < 120比<130-139)和6(SBP 140/90比150-160)；卒中減少17例(SBP <130 vs <140)。不良反應(yīng)(每1000名接受治療的患者中嚴(yán)重不良事件增加)為20(SBP < 130 vs < 140)和1(SBP < 120 vs < 130–139)。

Murad等人(59)針對(duì)65歲及以上成人的系統(tǒng)綜述結(jié)果摘要表明，在65歲或以上的個(gè)體中，降低血壓目標(biāo)值的治療可顯著降低全因死亡率和CVD死亡率、慢性腎病、心肌梗死或卒中結(jié)局。Reboussin等人的另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述提供了類(lèi)似的結(jié)論(60)。這些薈萃分析均未能解釋納入可用試驗(yàn)的患者的高風(fēng)險(xiǎn)——至少在SPRINT和ACCORD中是如此(11，61)。因此，GDG告誡不要將此證據(jù)應(yīng)用于BP或HTN升高的低風(fēng)險(xiǎn)患者——特別是不符合SPRINT、ACCORD或SPS3(62)試驗(yàn)資格標(biāo)準(zhǔn)的患者。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)了相似的作用方向，但在強(qiáng)化治療獲益方面的作用大小更為樂(lè)觀(63，64)。

在有合并癥(CAD、DM、CKD)的患者中，目標(biāo)值越低(可變閾值)，獲益越一致；然而，這些分組中的數(shù)據(jù)不精確，證據(jù)也不太確定。強(qiáng)化對(duì)照組中的頭暈和冠狀動(dòng)脈疾病患者中的缺血等不良事件可能會(huì)改變65歲及以上人群的利弊平衡。由于需要額外的患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的努力來(lái)達(dá)到較低的目標(biāo)，對(duì)依從性較低的擔(dān)憂(yōu)也應(yīng)與強(qiáng)化控制相平衡。該證據(jù)的總體確定性被判定為中度，具有較大獲益和中度危害。GDG做出判斷，在治療目標(biāo)為無(wú)合并癥的所有HTN患者< 140/90 mmHg，和HTN高?；颊?lt; 130 mmHg(CVD風(fēng)險(xiǎn)高、糖尿病、慢性腎病患者)時(shí)，有利效果大于不利影響。

循證決策考慮

從患者的角度來(lái)看，HTN通常是一種無(wú)癥狀性疾病，患者可能不會(huì)按照指征服用降壓藥物，因?yàn)檫@些藥物的積極作用不如潛在的副作用明顯(61)。社會(huì)和患者都希望避免過(guò)早死亡或殘疾。嚴(yán)重不良事件也令人擔(dān)憂(yōu)，但其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度在試驗(yàn)中往往沒(méi)有得到很好的表征。較低的目標(biāo)可能為政府和醫(yī)療服務(wù)提供者等其他利益攸關(guān)方所接受，但通常有幾個(gè)相互競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)先事項(xiàng)和利益——尤其是對(duì)急癥和健康緊急情況的更迫切需求和更高的優(yōu)先重視。在低收入環(huán)境中獲得HTN護(hù)理存在許多眾所周知的障礙(6)。對(duì)有效HTN管理所需的初級(jí)醫(yī)療保健平臺(tái)的投資往往是一個(gè)挑戰(zhàn)。使用更保守的BP閾值的HTN控制率低的國(guó)家，可能會(huì)因要求設(shè)定更宏大的BP治療目標(biāo)而感到負(fù)擔(dān)，即使僅針對(duì)特定高?；颊摺?/span>

對(duì)特定患者強(qiáng)化治療增加了衛(wèi)生工作者的復(fù)雜性；在低資源環(huán)境中強(qiáng)調(diào)基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理意味著需要簡(jiǎn)單的、協(xié)議化的護(hù)理。對(duì)一些患者的強(qiáng)化治療使治療方案復(fù)雜化，并可能導(dǎo)致決策超負(fù)荷，尤其是對(duì)培訓(xùn)和/或自主權(quán)更有限的衛(wèi)生工作者而言。

另一方面，在HTN一般人群中嚴(yán)格的BP目標(biāo)可能不太被利益相關(guān)者接受。大多數(shù)可用證據(jù)來(lái)自接受強(qiáng)化治療的高?；颊?，而不是與HTN患者一起生活的普通人群。治療BP將減少健康不平等，因?yàn)轭A(yù)防CV事件可降低人群死亡率。不受控制的HTN可能在弱勢(shì)人群中代表過(guò)多。因此，通過(guò)更好的治療和更低的BP目標(biāo)改善HTN治療和控制可以減少長(zhǎng)期存在的不平等。

關(guān)于費(fèi)用，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，SPRINT試驗(yàn)中的強(qiáng)化BP治療意味著，平均每名參與者在3.25年內(nèi)增加一次藥物治療、一次額外門(mén)診訪視和一次額外實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)評(píng)估以及額外滴定訪視。在美國(guó)，這意味著每個(gè)患者在其剩余生命周期(14，15)內(nèi)將多支付約13，000美元。在美國(guó)以外的國(guó)家，醫(yī)療費(fèi)用要低得多。隨著獲益幅度變小，治療至較低BP目標(biāo)值將對(duì)逐步降低風(fēng)險(xiǎn)的患者產(chǎn)生遞減回報(bào)。一項(xiàng)在澳大利亞進(jìn)行的HTN、糖尿病和慢性腎病篩查和優(yōu)化管理的成本效益研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，對(duì)以前未加控制的HTN進(jìn)行強(qiáng)化管理的成本效益比增量為2588澳元。本研究未指定用于比較的目標(biāo)BP(65)。SPRINT試驗(yàn)的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)分析提供了類(lèi)似的推論(48，50)。

3.7 重新評(píng)估的頻率

在開(kāi)始服用HTN藥物后，對(duì)不同隨訪時(shí)間進(jìn)行評(píng)估的比較研究數(shù)量很少。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將加拿大家庭實(shí)踐診所的隨訪間隔時(shí)間(3個(gè)月)與6個(gè)月進(jìn)行了比較。參與者(年齡30-74歲)患有原發(fā)性HTN，在進(jìn)入研究前至少控制了三個(gè)月。兩組的平均BP、HTN對(duì)照值、患者滿(mǎn)意度和治療依從性相似(66)。在英國(guó)(67個(gè))對(duì)88 756名HTN成年人進(jìn)行了一項(xiàng)基于人群的回顧性家庭診所隊(duì)列研究(1986-2010年)。此研究顯示，在新診斷為HTN的患者中，起始治療前（等待）> 1.4個(gè)月與起始治療前< 1.4個(gè)月的患者相比，MACE（主要心血管不良事件）的危險(xiǎn)比為1.12(1.05–1.20)。對(duì)于起始治療的患者，與在< 2.7個(gè)月時(shí)重新評(píng)估的患者相比，在重新評(píng)估前等待> 2.7個(gè)月的患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)比為1.18(1.11–1.25)。此外，在審查證明在BP控制下心血管事件有重大改善的大型HTN試驗(yàn)(如ACCORD和SPRINT)的方案時(shí)，顯示初始隨訪時(shí)間長(zhǎng)度為一個(gè)月(68，69)。該證據(jù)間接表明，在具有重要獲益的情況下，這種初始隨訪是適當(dāng)?shù)摹?/span>

短期隨訪的預(yù)期結(jié)果是更好的BP控制和副作用監(jiān)測(cè)，以及可能改善的依從性。較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間預(yù)計(jì)會(huì)導(dǎo)致失訪。一項(xiàng)旨在改善服用降壓藥物的成人患者藥物依從性的干預(yù)措施的影響的系統(tǒng)綜述表明，依從性下降與干預(yù)和隨訪之間的時(shí)間間隔增加相關(guān)(70)。隨訪時(shí)間縮短的不良后果是給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。與這些影響相關(guān)的確定性非常低。

GDG發(fā)現(xiàn)，在接受治療的HTN患者達(dá)到穩(wěn)定血壓控制點(diǎn)后，沒(méi)有與最佳隨訪時(shí)間問(wèn)題相關(guān)的證據(jù)。

循證決策考慮

患者在開(kāi)始服用HTN藥物后隨訪時(shí)間長(zhǎng)短方面的認(rèn)識(shí)，缺乏有意義的數(shù)據(jù)。許多患者，尤其是65歲或以上的患者或獨(dú)居患者，可能會(huì)通過(guò)更頻繁地監(jiān)測(cè)血壓得到安慰，這可以識(shí)別臨床惡化的早期體征，并提供安全感(71)。然而，較年輕的無(wú)癥狀患者可能持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為頻繁監(jiān)測(cè)會(huì)干擾工作和家庭責(zé)任。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可以減少隨訪需求，尤其是對(duì)于生活在遠(yuǎn)離醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的地區(qū)的患者。然而，盡管已有證據(jù)表明遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)HTN患者的有效性，但尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)證據(jù)表明其長(zhǎng)期結(jié)果或可推廣至不同背景和教育水平的患者(72)。

沒(méi)有關(guān)于成本、資源和成本效益的數(shù)據(jù)。預(yù)計(jì)頻繁隨訪會(huì)產(chǎn)生額外的資源需求，這可能會(huì)被依從性的提高、BP控制和對(duì)患者重要的改善結(jié)果所抵消。通過(guò)讓非醫(yī)師治療師參與隨訪，可以減輕醫(yī)療系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

WHO GDG認(rèn)為，在HTN開(kāi)始用藥后進(jìn)行一個(gè)月的隨訪是一種合理的方法，而當(dāng)患者血壓接近目標(biāo)且穩(wěn)定時(shí)，可采用3至6個(gè)月的間隔時(shí)間。由于缺乏比較數(shù)據(jù)，這些間隔時(shí)間應(yīng)被視為建議，并可根據(jù)可行性和其他背景因素進(jìn)行修改。這種間隔被認(rèn)為是可行的，并且為主要利益攸關(guān)方所接受。這種隨訪時(shí)間長(zhǎng)度對(duì)健康公平性的影響尚不清楚。

3.8 由非醫(yī)師專(zhuān)業(yè)人員的治療管理

證據(jù)和理由

PICO問(wèn)題11(見(jiàn)附件4)涉及由非醫(yī)師醫(yī)療工作者(HCWs)管理BP以及患者的自我管理。該問(wèn)題的證據(jù)基礎(chǔ)包括11項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Web附件A)?，F(xiàn)有證據(jù)專(zhuān)注于評(píng)估中由藥劑師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員管理BP控制水平的護(hù)理模式。這些研究中評(píng)估的結(jié)果為BP水平和控制情況。沒(méi)有關(guān)于心血管事件的數(shù)據(jù)。盡管證據(jù)的確定性總體上較低，但在每1000名患者中有91-264名患者得到更好的控制(藥劑師研究)，SBP/DBP降低1-8 mmHg(護(hù)士/HCW/營(yíng)養(yǎng)師研究)。沒(méi)有研究表明非醫(yī)師治療不如醫(yī)生治療。

Greer等人進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)審查顯示，藥劑師管理的護(hù)理可更好地控制BP(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.44或，每1000人增加170人控制)，在依從性、臨床事件或生活質(zhì)量方面無(wú)明顯報(bào)告的差異(73)。Anand的一項(xiàng)系統(tǒng)審查顯示，在LICs和MICs中，與藥劑師分擔(dān)任務(wù)可降低8 mmHg SBP和3.74 mmHg DBP。與護(hù)士(低5.34mmHg)、營(yíng)養(yǎng)師(低4.67 mmHg)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員(低3.67 mmHg)分擔(dān)任務(wù)也得到類(lèi)似結(jié)果(74)。關(guān)于不良作用(危害)的數(shù)據(jù)不可用，這可能是由于出版偏倚，或反映出危害很小。

在自我管理方面，Tucker的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述(75)顯示，患者的自我監(jiān)測(cè)使SBP降低3.24 mmHg， DBP水平降低1.5，兩者均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且BP控制更好，自我監(jiān)控由HCW遠(yuǎn)程管理也是如此。然而，研究的局限性在于無(wú)法使參與者對(duì)干預(yù)措施充分盲法。自我BP藥物調(diào)整的證據(jù)很少。

GDG還得出結(jié)論，由于證據(jù)來(lái)自HICs，因此可能不太適用于其他環(huán)境，并且各國(guó)對(duì)非醫(yī)師HCW的培訓(xùn)有很大差異?？傮w而言，證據(jù)的確定性較低，預(yù)期的理想效應(yīng)較大，不良效應(yīng)較小。

循證決策考慮

患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的觀點(diǎn)存在顯著的可變性?？傮w而言，社會(huì)和患者都希望降低早產(chǎn)死亡或發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。大部分可用的定量數(shù)據(jù)集中于遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，而沒(méi)有具體說(shuō)明患者是否更喜歡由醫(yī)生管理BP而不是其他醫(yī)療服務(wù)提供者，這是主要問(wèn)題?？商峁┑男畔⒂邢耷医Y(jié)果喜憂(yōu)參半，一些患者贊賞自我護(hù)理的一些應(yīng)用，而另一些患者擔(dān)心由他人管理可能損害患者-醫(yī)生關(guān)系，但這些評(píng)論與家庭監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用有關(guān)。在一些由非醫(yī)師管理BP的研究中，患者滿(mǎn)意度良好且保留率較高，這表明至少愿意(如果不是首選)由非醫(yī)師管理BP(76，77)。反之，在英國(guó)對(duì)患者樣本進(jìn)行深入訪談，探索護(hù)士和藥劑師處方，并證明患者對(duì)臨床管理、隱私以及是否有足夠的空間在社區(qū)藥房提供服務(wù)有顧慮。參與者較少關(guān)注護(hù)理管理(78)。另一項(xiàng)來(lái)自蘇格蘭的研究探討了患者對(duì)藥劑師處方的看法，結(jié)果報(bào)告患者滿(mǎn)意度為高，但65%的人表示他們更愿意咨詢(xún)醫(yī)生(79)。據(jù)推測(cè)，衛(wèi)生不平等現(xiàn)象可有所減少，因?yàn)楣膊块T(mén)的任務(wù)轉(zhuǎn)移增加了那些利用公共衛(wèi)生服務(wù)而非私人衛(wèi)生服務(wù)的人的機(jī)會(huì)。在服務(wù)不足的地區(qū)增加獲得服務(wù)的機(jī)會(huì)可以改善不平等。

關(guān)于費(fèi)用，Jacob等人(80)綜合了31項(xiàng)研究(24項(xiàng)來(lái)自美國(guó))的數(shù)據(jù)，表明使用社區(qū)團(tuán)隊(duì)方法的研究預(yù)計(jì)實(shí)施費(fèi)用約為200美元/人/年，但在預(yù)防CVD結(jié)果方面節(jié)省了費(fèi)用，因此凈費(fèi)用的中位費(fèi)用為65美元/人/年，10項(xiàng)研究表明總體上為負(fù)數(shù)或節(jié)省了費(fèi)用。經(jīng)成本/質(zhì)量調(diào)整的生命年(QALY)的大多數(shù)估計(jì)值在3888美元至24 000美元/QALY之間，其中藥劑師主導(dǎo)的方案比護(hù)士主導(dǎo)的方案更具成本效益。在28項(xiàng)研究中，只有兩項(xiàng)研究的費(fèi)用> 50，000美元/QALY。

其余大部分費(fèi)用數(shù)據(jù)與自我監(jiān)測(cè)有關(guān)，與醫(yī)生主導(dǎo)與非物理學(xué)家主導(dǎo)的護(hù)理問(wèn)題無(wú)關(guān)。然而，如果假設(shè)醫(yī)師的工資較低，那么潛在的成本將會(huì)較低，但這假設(shè)對(duì)醫(yī)師的任何監(jiān)督只涉及醫(yī)生的有限努力。Kulchaitanaroai等人在醫(yī)師-藥劑師協(xié)作系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果(81)。

Jacob等人和Kulchaitanaroai等人的兩項(xiàng)現(xiàn)有分析側(cè)重于基于團(tuán)隊(duì)的干預(yù)，而不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)生與其他醫(yī)療服務(wù)提供者的干預(yù)，尚不清楚增量成本效益比是否適合所有經(jīng)濟(jì)類(lèi)別的國(guó)家，也不清楚是否分析了這些國(guó)家的支付意愿閾值。所有價(jià)值似乎都低于50，000美元/QALY。對(duì)于美國(guó)而言，結(jié)果具有很高的成本效益，大多數(shù)估計(jì)值遠(yuǎn)低于5萬(wàn)美元/QALY，但仍不清楚如何將這些值轉(zhuǎn)化為較低經(jīng)濟(jì)類(lèi)別的國(guó)家。然而，即使是1萬(wàn)美元/ QALY，對(duì)于大多數(shù)中等收入國(guó)家來(lái)說(shuō)，這也是可以接受的，但可能不是所有的低收入國(guó)家都可以接受。然而，如果由護(hù)士或藥劑師領(lǐng)導(dǎo)的項(xiàng)目的費(fèi)用與由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的項(xiàng)目的費(fèi)用相同或更低，那么節(jié)省費(fèi)用是可能的。

GDG提出降壓非醫(yī)師處方必須滿(mǎn)足的四個(gè)條件。條件側(cè)重于對(duì)處方者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，在其所在地區(qū)授予處方權(quán)限，在特定的管理協(xié)議范圍內(nèi)工作，并接受醫(yī)生的監(jiān)督。建議社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)已建立的協(xié)作式護(hù)理模式，協(xié)助完成教育、藥物輸送、血壓測(cè)量和監(jiān)測(cè)等任務(wù)。

由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和基于社區(qū)或家庭的自我護(hù)理被視為增強(qiáng)BP控制的工具，是綜合管理系統(tǒng)的一部分。

4. 特殊情況

4.1 災(zāi)難、人道主義和緊急情況下的高血壓

高血壓(HTN)見(jiàn)于一系列人道主義危機(jī)和災(zāi)難環(huán)境(自然或人為)。這包括但不限于敘利亞和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)、東日本大地震和卡特里娜颶風(fēng)的影響以及巴勒斯坦難民的生活條件。HTN對(duì)這些人口的負(fù)擔(dān)可能相當(dāng)重(82)。關(guān)于HTN控制、獲得護(hù)理和治療以及來(lái)自非洲和亞洲(日本除外)的HTN患者了解情況的數(shù)據(jù)非常少，但這些大陸上的難民狀況已曠日持久。暴力和曠日持久的沖突給平民及其醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)災(zāi)難性后果，并導(dǎo)致治療和護(hù)理中斷(83，84)。武裝沖突與短期和長(zhǎng)期心臟發(fā)病率和死亡率增加以及血壓(BP)升高有關(guān)(85)。在接觸沖突之后，對(duì)軍人群體的研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和嚴(yán)重受傷是HTN發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(86)。該人群(87，88)中HTN患者的治療率在53.4%至98.1%之間。

目前沒(méi)有關(guān)于治療災(zāi)害相關(guān)HTN的目標(biāo)BP或最佳降壓藥的數(shù)據(jù)?；谝庖?jiàn)的建議是，SBP的目標(biāo)BP控制水平應(yīng)低于140 mmHg，DBP應(yīng)低于90 mmHg。根據(jù)Kario等人的說(shuō)法，首選長(zhǎng)效CCB，因?yàn)樗鼈兪谴x中性的，最能降低BP變異性，而B(niǎo)P變異性是臨床結(jié)局(尤其是卒中)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，長(zhǎng)效CCBs的降壓作用呈劑量依賴(lài)性，這些藥物可預(yù)期的BP降低程度可知(89)。盡管在人道主義環(huán)境中工作面臨挑戰(zhàn)，但幾個(gè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定了識(shí)別和管理HTN的指南。自2017年以來(lái)，世界衛(wèi)生組織的機(jī)構(gòu)間緊急醫(yī)療包中包含了降壓藥物的補(bǔ)充模塊，但尚不清楚這些藥物的使用范圍(90，91)。根據(jù)在敘利亞難民中治療HTN的一名醫(yī)生的個(gè)人通信，治療是可變的，并且取決于診所中可獲得的任何藥物樣本。他們的選擇有限，包括阿替洛爾、賴(lài)諾普利和維拉帕米。治療根據(jù)患者的病史而定。例如，有冠狀動(dòng)脈病史的患者接受阿替洛爾和賴(lài)諾普利治療，糖尿病患者接受賴(lài)諾普利治療，偏頭痛患者接受維拉帕米治療。

在人道主義危機(jī)之后或期間，為患者提供緊急和長(zhǎng)期護(hù)理的機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先考慮對(duì)HTN的評(píng)估和適當(dāng)?shù)闹委熧Y源，以防止重大死亡和致殘。需要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以準(zhǔn)確估計(jì)HTN在全球受危機(jī)影響人群中的患病率，并評(píng)估針對(duì)該人群的最佳治療方法。

人道主義危機(jī)和災(zāi)難(自然或人為)會(huì)以許多不同的方式影響醫(yī)療保健和服務(wù)。可能影響高血壓患者管理的潛在障礙列表如下:

·生活水平顯著下降

·保健設(shè)施的損失/破壞

·造成醫(yī)療服務(wù)提供者短缺的醫(yī)務(wù)人員外逃

·藥物嚴(yán)重短缺

·缺乏或沒(méi)有基本用品、設(shè)備和材料

·初級(jí)和二級(jí)保健的折衷

水、食物和電力供應(yīng)中斷

由于信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)收集的破壞，缺乏發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)

一般人群和保健人員都有很高的心理應(yīng)激負(fù)擔(dān)。

4.2  新冠肺炎（COVID-19）與高血壓

幾乎所有可用證據(jù)都表明，高血壓會(huì)增加嚴(yán)重新冠肺炎病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重程度可定義為入院接受重癥監(jiān)護(hù)、臨床定義的嚴(yán)重程度或這些情況的組合；或者死亡。然而，有時(shí)不清楚這種風(fēng)險(xiǎn)是否獨(dú)立于其他風(fēng)險(xiǎn)因素(92)。初步報(bào)告已確定，在嚴(yán)重疾病、住院新冠肺炎患者中，HTN率較高，總體HTN率為50–56%(93，94)。尚不清楚這種關(guān)系是因果關(guān)系，還是因年齡和與HTN相關(guān)的其他合并癥(包括肥胖、糖尿病和慢性腎病)而混淆。由于發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)是一種單羧肽酶，可使血管緊張素II失活，從而對(duì)抗經(jīng)典腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，是嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(新型冠狀病毒)的功能性受體，因此引起了對(duì)這些患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEis)的關(guān)注(95，96)。WHO對(duì)COVID患者使用ACEis或ARB的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了快速審查，確定了11項(xiàng)觀察性研究。未發(fā)現(xiàn)旨在直接評(píng)估ACEis或ARB是否會(huì)增加獲得新冠肺炎病的風(fēng)險(xiǎn)的研究。經(jīng)過(guò)混雜因素調(diào)整后，未發(fā)現(xiàn)ACEi或ARB使用史與新冠肺炎病嚴(yán)重程度增加相關(guān)。沒(méi)有研究涉及到開(kāi)始ACEis或ARB作為新冠肺炎病患者治療的潛在獲益和危害(97)。因此，在有診斷新冠肺炎的患者中，停用ACEis或ARB可能比繼續(xù)使用它們產(chǎn)生更差的結(jié)果。與在新冠肺炎患者中開(kāi)始使用RAAS阻滯劑的潛在獲益的不確定性相反，在已確定有心肌損傷、HTN或心力衰竭的高危新冠肺炎患者中停用這些藥物顯然存在潛在危害(96)。世界上大多數(shù)專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)都建議或大力鼓勵(lì)在新冠肺炎感染者中繼續(xù)使用ACEI/ARB (98)。迫切需要進(jìn)行進(jìn)一步研究，以解決關(guān)于RAAS在新冠肺炎病和其他冠狀病毒相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制和可能治療中的作用的關(guān)鍵未解問(wèn)題。前瞻性研究——尤其是正在進(jìn)行的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，如雷米普利治療新冠肺炎(RAMIC)試驗(yàn)(ClinicalTrials.gov編號(hào)，NCT04366050)，可能會(huì)對(duì)ACEis或ARB在新冠肺炎患者中的作用提供更清晰的見(jiàn)解。

4.3  妊娠與高血壓

高血壓(包括慢性HTN、妊娠HTN癥、先兆子癇和子癇)是妊娠期間非常常見(jiàn)的疾病(99)。由于發(fā)病率增加的不利后果和胎兒兩者的死亡率，HTN在妊娠必須診斷，治療(在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候)，和頻繁隨訪。需要注意的是，高達(dá)10%的妊娠相關(guān)死亡是由HTN引起的，妊娠時(shí)該病會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期不良心血管后果。不幸的是，妊娠高血壓疾病顯著增加(100，101)。例如，在美國(guó)，1998年至2006年間，妊娠期高血壓疾病從6.7%上升至8.3%，妊娠期慢性HTN從1.1%上升至1.7%，先兆子癇/子癇從0.9%上升至1.2%。應(yīng)與妊娠或可能妊娠的婦女討論HTN和妊娠的潛在嚴(yán)重后果以及下文討論的一些常用處方藥物降壓的妊娠禁忌癥。

妊娠的正常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為全身血管擴(kuò)張伴心輸出量增加和外周總阻力降低。這導(dǎo)致妊娠中期血壓正常下降。妊娠期HTN通常在血壓為≥140 mmHg和/或≥90 mmHg至少兩次(間隔至少6小時(shí))時(shí)診斷。慢性HTN定義為妊娠20周前診斷為HTN，而妊娠HTN定義為妊娠20周或之后診斷為HTN。先兆子癇和子癇是妊娠特異性疾病，需要立即進(jìn)行特異性醫(yī)療管理。

雖然妊娠HTN的BP治療閾值持續(xù)變化，但對(duì)于慢性和妊娠期HTN，通常建議當(dāng)SBP≥160 mmHg和/或DBP≥105 mmHg時(shí)起始治療。在慢性HTN中，患者通常在妊娠前已被診斷為HTN，因此可能已經(jīng)在接受慢性降壓藥物治療。在這種情況下，可能可以繼續(xù)目前的治療方案，但需注意的是，可能必須將藥物治療方案改為首選藥物，并且必須停用某些在妊娠期間禁用的降壓藥物。推薦的治療BP目標(biāo)/指標(biāo)也一直存在爭(zhēng)議，并且正在發(fā)生變化。例如，最近研究顯示，實(shí)現(xiàn)較低的BP目標(biāo)(DBP 85 mmHg vs. 100 mmHg的)會(huì)減少母體發(fā)生嚴(yán)重HTN癥，同時(shí)不增加母體或胎兒風(fēng)險(xiǎn)。如果存在靶器官損害，應(yīng)考慮在DBP≥90 mmHg的情況下起始降壓藥物治療。

與妊娠期間需要藥物治療的大多數(shù)(如果不是全部)其他疾病一樣，HTN的治療考慮與非妊娠成人的治療考慮沒(méi)有什么不同。因此，由于未專(zhuān)門(mén)針對(duì)妊娠療效和安全性對(duì)藥物進(jìn)行研究，因此藥物選擇通?；陂L(zhǎng)期臨床使用和經(jīng)驗(yàn)。這通常意味著應(yīng)考慮具有顯著長(zhǎng)期療效和安全性記錄的舊藥物。在妊娠HTN的藥理學(xué)治療中，優(yōu)選的藥物包括甲基多巴、β-阻斷劑(特別是拉貝洛爾)、CCB(特別是硝苯地平和作為替代物的維拉帕米)和直接作用的血管擴(kuò)張劑(特別是肼屈嗪)。有證據(jù)表明在這些藥物中，β-阻斷劑和CCB在降低妊娠晚期嚴(yán)重HTN的發(fā)生方面似乎比甲基多巴更有效。噻嗪類(lèi)利尿劑的使用一直存在爭(zhēng)議，特別是對(duì)于妊娠前已經(jīng)長(zhǎng)期服用噻嗪類(lèi)藥物的患者。在這種情況下，噻嗪類(lèi)利尿劑可在妊娠期間繼續(xù)使用。

妊娠期使用某些降壓藥物有明顯的禁忌癥。其中包括所有腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，如ACEis、ARB(由于對(duì)胎兒有直接不良作用，因此不再使用)和直接作用腎素抑制劑，以及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑螺內(nèi)酯(由于胎兒抗雄激素作用)。由于觀察到胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受到抑制，因此也禁止使用β-受體阻滯劑阿替洛爾(102)。

綜上所述，HTN在妊娠期間，表現(xiàn)為各種妊娠期高血壓疾病，是一種非常常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)病癥。HTN妊娠紊亂會(huì)對(duì)母體和胎兒造成嚴(yán)重后果。目前有幾種首選的口服降壓藥物可用于治療妊娠期慢性HTN和妊娠期HTN。此外，還有一些降壓藥物在妊娠期間禁用。有證據(jù)支持在給定的BP閾值下對(duì)伴或不伴有終末器官損害的妊娠HTN進(jìn)行藥物治療，以降低妊娠后期發(fā)生嚴(yán)重HTN的可能性。即使在妊娠期和產(chǎn)后即刻有效降低了BP，妊娠期高血壓疾病的存在也會(huì)顯著增加長(zhǎng)期CV風(fēng)險(xiǎn)，包括未來(lái)HTN、冠心病和中風(fēng)。

5  出版、實(shí)施、評(píng)估和研究不足

5.1 發(fā)表

該指南可從WHO網(wǎng)站下載。鑒于已發(fā)表的系統(tǒng)綜述已用于制定指南，所有綜述均已發(fā)表并可在線獲取。

5.2 實(shí)施和傳播

WHO區(qū)域和國(guó)家辦事處將通過(guò)與衛(wèi)生部門(mén)的聯(lián)系，鼓勵(lì)在國(guó)家一級(jí)實(shí)施。如果需要進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的國(guó)家適應(yīng)性調(diào)整，WHO將提供技術(shù)援助。目前正在18個(gè)國(guó)家實(shí)施的HEARTS技術(shù)包，將是用于實(shí)施和傳播這一指南的平臺(tái)。將對(duì)該軟件包進(jìn)行修訂，以納入該指南中的實(shí)施工具。在該指南發(fā)布后，正在考慮將單獨(dú)的實(shí)施方面作為人道主義危機(jī)地區(qū)非醫(yī)師治療和高血壓治療的實(shí)施或衍生工具。將通過(guò)WHO所有三個(gè)級(jí)別向各國(guó)提供實(shí)施支持。

5.3  評(píng)估

WHO將通過(guò)審查在國(guó)家一級(jí)修改或認(rèn)可該指南的國(guó)家數(shù)量，監(jiān)測(cè)該指南在國(guó)家政策和方案中的采用和實(shí)施情況。

5.4  指南的未來(lái)更新

該指南的有效期預(yù)計(jì)為五年。這一時(shí)期反映了一個(gè)事實(shí)，即新的研究結(jié)果可能在此期間獲得，但考慮到更新過(guò)程所需的成本、時(shí)間和其他資源，這也是一個(gè)可行的時(shí)間框架。如果證據(jù)基礎(chǔ)或用戶(hù)需求更早發(fā)生變化，我們將考慮盡早更新。

5.5 研究不足

GDG根據(jù)PICO的主題確定了幾個(gè)研究空白。

確定治療開(kāi)始的閾值和控制要達(dá)到的目標(biāo)

·對(duì)于SBP 130-139范圍內(nèi)屬于以下一個(gè)或多個(gè)亞組的患者，需要更多治療證據(jù):糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、65歲或以上。

·需要更好的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，例如，將心力衰竭和認(rèn)知障礙納入結(jié)果的試驗(yàn)。

·臨床試驗(yàn)中記錄的不良事件的臨床意義需要更明確。

·有必要使用標(biāo)準(zhǔn)框架量化盲法、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)和非盲法、活性對(duì)照試驗(yàn)之間的估計(jì)差異。

·需要對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行定期分析，以了解CVD背景流行病學(xué)、非BP治療、競(jìng)爭(zhēng)性風(fēng)險(xiǎn)等隨時(shí)間變化的影響。

·需要在低收入國(guó)家、中等收入國(guó)家和其他非北美/歐洲國(guó)家獲得更多證據(jù)。

·需要對(duì)實(shí)際臨床實(shí)踐中強(qiáng)化治療的可行性、資源需求和成本進(jìn)行評(píng)估。需要量化LMICs更強(qiáng)化治療所需的資源承諾。

·需要確定將資源用于高危個(gè)體達(dá)到SBP <130的機(jī)會(huì)成本。

·需要對(duì)強(qiáng)化治療的可行性、可接受性和療效進(jìn)行研究，特別是在低收入國(guó)家和中等收入國(guó)家的高危人群中。

確定治療開(kāi)始的實(shí)驗(yàn)室檢查

·需要更好地了解對(duì)所有患者進(jìn)行的必要檢查，以降低成本和改善結(jié)果。

心血管風(fēng)險(xiǎn)在高血壓治療中的作用

·需要探索在初級(jí)醫(yī)療保健環(huán)境中實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的CVD預(yù)防和降低BP藥物治療的關(guān)鍵操作方面。

單一療法與聯(lián)合療法的比較

·需要對(duì)單一療法和聯(lián)合療法之間的硬臨床終點(diǎn)的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

·有必要對(duì)現(xiàn)實(shí)世界中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究性研究，設(shè)計(jì)并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，以確定單片復(fù)合制劑與多藥劑組合之間的臨床結(jié)局是否存在差異，如MACE、死亡率和嚴(yán)重不良事件的減少。

·需要進(jìn)行健康經(jīng)濟(jì)分析，以量化實(shí)施增量初始聯(lián)合治療與初始單一治療相比的成本效益和預(yù)算影響。

重新評(píng)估的頻率

·將需要建立穩(wěn)定BP控制的臨床定義的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)選擇隨訪頻率較低的患者。

·需要進(jìn)行研究，以便早期準(zhǔn)確地識(shí)別出不太可能達(dá)到BP控制且不太可能按照其醫(yī)療服務(wù)提供者的要求進(jìn)行隨訪的患者。

·在改善治療依從性的干預(yù)時(shí)機(jī)、頻率和強(qiáng)度方面，需要更好的證據(jù)。

高血壓診治護(hù)理

·需要證據(jù)證明遠(yuǎn)程監(jiān)控和使用社區(qū)HCWs/導(dǎo)航器有助于BP的管理。

·需要提供基于社區(qū)/家庭的BP監(jiān)測(cè)的可行性、成本和有效性的證據(jù)。