房顫的最大危害是缺血性卒中。一旦發(fā)生腦卒中，輕者影響患者的生活質(zhì)量，重者危及生命。因此，預(yù)防腦卒中已成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容，抗凝是有效的預(yù)防手段。近日，《中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）》正式發(fā)表，提出了房顫患者卒中預(yù)防的總體治療建議和詳細(xì)的治療規(guī)范。
專家組成員：張澍，楊艷敏，黃從新，黃德嘉，曹克將，朱俊，彭斌，楊杰孚，徐偉，王景峰，王祖祿，吳立群，趙仙先，湯寶鵬
總體治療建議
推薦等級(jí)上，《規(guī)范》采用國(guó)內(nèi)外指南常用方法，即Ⅰ類：有充分證據(jù)證明符合該適應(yīng)證的患者能獲益；Ⅱa類：有較充分證據(jù)證明患者能獲益；Ⅱb類：該類適應(yīng)證的患者可能獲益，但證據(jù)尚不充分或有爭(zhēng)議；Ⅲ類，該類適應(yīng)證患者不能獲益或有害。
證據(jù)等級(jí)也按慣例分為A、B、C 3類。①大量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)提供了充分一致的證據(jù)；②臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了充分的證據(jù)，但臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（包括試驗(yàn)個(gè)數(shù)和病例數(shù)）有限尚未達(dá)到A級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)；③專家共識(shí)。
Ⅰ類推薦
? 根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療（B）。
? CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2（男性）或≥3（女性），在充分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并與患者溝通后可選擇：①NOACs（A）；②華法林（INR2.0~3.0，A）。
? 有抗凝治療適應(yīng)證，在使用華法林治療時(shí)難以控制INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍（2.0~3.0）或不能常規(guī)監(jiān)測(cè)INR（每月至少1次）、或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌時(shí)，可選用NOACs（A）。
? 機(jī)械瓣術(shù)后/風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，建議應(yīng)用華法林抗凝，INR目標(biāo)值根據(jù)瓣膜類型及部位來決定（B）。
? 使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑前應(yīng)評(píng)估腎功能，此后每年至少1次重新評(píng)估（B）。
? 定期再評(píng)估腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)及藥物的副作用，并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案（C）。
Ⅱa類推薦
? 有抗凝治療適應(yīng)證，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可選用NOACs（B）；
? 有抗凝治療適應(yīng)證，伴終末期腎?。–rCl<15 ml/min）或透析治療的患者，可用華法林抗凝（B）。
Ⅱb類推薦
? 有抗凝治療適應(yīng)證，但不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；或長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（C）。
Ⅲ類推薦
? 服用華法林后，INR控制較好，且無明顯副作用，應(yīng)推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為NOACs（C）；
? 對(duì)嚴(yán)重腎功能損害（CrCl<15 ml/min）者，不應(yīng)使用NOACs（C）。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議
對(duì)于非瓣膜病房顫腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，《規(guī)范》中推薦采用CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)。男性評(píng)分≥2分、女性評(píng)分≥3分推薦抗凝治療；評(píng)分為1分（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗凝藥；評(píng)分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物。
瓣膜病房顫定義為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)術(shù)后合并的房顫。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分。
《規(guī)范》建議，在抗凝治療前及治療中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，推薦出血危險(xiǎn)評(píng)估（表1），分為可糾正和不可糾正的危險(xiǎn)因素。
表1 出血危險(xiǎn)因素
抗凝藥物的選擇
瓣膜病房顫患者的抗栓治療應(yīng)選用華法林。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或NOACs均可選用，優(yōu)先推薦NOACs?；谘芯繑?shù)據(jù)，《規(guī)范》認(rèn)為NOACs特別適用于亞洲人群。
此外，NOACs也可用于華法林治療INR控制不理想時(shí)。SAMe-TT2R2評(píng)分可能預(yù)測(cè)INR控制不佳。SAMe-TT2R2最高分為8分，性別、年齡（<60歲）、病史（以下疾病至少兩個(gè)：高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病/心梗、外周動(dòng)脈疾病、慢性心衰、腦卒中史、肺病、肝腎疾?。⑹褂么嬖谙嗷プ饔玫乃幬铮ㄈ缈刂菩穆捎玫陌返馔└饔?jì)1分；2年內(nèi)吸煙和種族（非白人）各計(jì)2分。SAMe-TT2R2評(píng)分0~2分的患者可應(yīng)用華法林治療，>2分時(shí)更換為NOACs。
華法林抗凝治療
華法林是房顫腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物。
華法林初始劑量
建議中國(guó)人的初始劑量為1~3 mg，可在2~4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心衰和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。
中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。中國(guó)房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值3 mg。為減少過度抗凝，通常不建議給予負(fù)荷劑量。隨華法林劑量不同，大約口服2~7天后開始出現(xiàn)抗凝作用。
劑量調(diào)整
初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量5%~15%的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5 d）監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR 2.0~3.0）。
一次INR輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因，并在短期內(nèi)復(fù)查。許多研究證實(shí)，INR超出目標(biāo)值范圍明顯增加不良事件。但單次INR超出范圍，不良事件的發(fā)生率相對(duì)較低。如果兩次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量?？缮呋蚪档驮瓌┝康?%~15%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。
下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：①圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動(dòng)性消化性潰瘍；⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。
非VKA口服抗凝藥
所有NOACs顱內(nèi)出血發(fā)生率低于華法林。
適用人群
NOACs適用于非瓣膜病房顫患者，可以優(yōu)先于華法林使用。自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫亦可應(yīng)用NOACs。心臟人工機(jī)械瓣膜和中度至重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs。房顫合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應(yīng)證與禁忌證（表2）。NOACs原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不良患者。
表2 房顫合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應(yīng)證與禁忌證
起始用藥與劑量選擇
所有患者在開始服用NOACs之前，都應(yīng)進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分、出血危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)抗凝治療適應(yīng)證及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。用藥前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，特別是血常規(guī)、凝血指標(biāo)和肝腎功能。
根據(jù)患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類。要按照我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用。
應(yīng)使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗(yàn)中的所證實(shí)的有效劑量，即達(dá)比加群酯每次150 mg，每日2次或每次110 mg，每日2次；利伐沙班每次20 mg，每日1次；阿派沙班每次5 mg，每日2次；艾多沙班每次60 mg，每日1次。
以下情況應(yīng)考慮使用低劑量：①高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49 ml/min，或出血風(fēng)險(xiǎn)高，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110 mg，每日2次；②肌酐清除率30~49 ml/min，或出血評(píng)分高者利伐沙班應(yīng)使用每次15 mg，每日1次；③具備高齡（>80歲），血肌酐≥1.5 mg（133 μmol/L），體重≤60 kg中2項(xiàng)者，阿派沙班應(yīng)使用每次2.5 mg，每日2次；④對(duì)肌酐清除率15~49 ml/min，艾多沙班應(yīng)使用每次30 mg，每日1次；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。
已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者，停用華法林后，若INR<2.0，可立即換用NOACs；INR2.0~2.5之間，最好第2天給藥；INR>2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥。
來源：中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（2017）[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2018, 22(1): 17-30.
