自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis, AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE；而副腫瘤性AE中符合邊緣性腦炎者，稱為副腫瘤性邊緣性腦炎。
自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎被發(fā)現(xiàn)以來，一系列抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白(neuronal cell-surface or synaptic protein)的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。而在經(jīng)典的副腫瘤性邊緣性腦炎，其自身抗體針對神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，常引起不可逆的神經(jīng)元損害(表1)。本共識主要對抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的AE予以討論。
廣義而言，急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)與Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff′s brainstem encephalitis)也屬于AE的范疇，但在以往的疾病分類中，ADEM屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎性脫髓鞘病，Bickerstaff腦干腦炎則與Miller Fisher綜合征(吉蘭-巴雷綜合征變異型)有所重疊，故在本次共識的起草與討論中未予涉及。
臨床分類與臨床表現(xiàn)
一、臨床分類
根據(jù)不同的抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)的臨床綜合征，AE可分為3種主要類型[17]。
1．抗NMDAR腦炎：抗NMDAR腦炎是AE的最主要類型，其特征性臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎，與經(jīng)典的邊緣性腦炎有所不同。
2．邊緣性腦炎；以精神行為異常、癲癇發(fā)作(起源于顳葉)和近記憶力障礙為主要癥狀，腦電圖與神經(jīng)影像學(xué)符合邊緣系統(tǒng)受累，腦脊液檢查提示炎性改變。抗LGI1抗體、抗GABABR抗體與抗AMPAR抗體相關(guān)的腦炎符合邊緣性腦炎[14]。
3．其他AE綜合征：包括莫旺綜合征(Morvan′s syndrome)、抗GABAAR抗體相關(guān)腦炎、伴有強(qiáng)直與肌陣攣的進(jìn)行性腦脊髓炎(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus, PERM)、抗二肽基肽酶樣蛋白(DPPX)抗體相關(guān)腦炎、抗多巴胺2型受體(D2R)抗體相關(guān)基底節(jié)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病等，這些AE綜合征或者同時累及CNS與周圍神經(jīng)系統(tǒng)，或者表現(xiàn)為特征性的臨床綜合征。
二、臨床表現(xiàn)
1．前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：
抗NMDAR腦炎常見發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀?？筃MDAR腦炎偶爾可以發(fā)生于單純皰疹病毒性腦炎等CNS病毒感染之后[18,19]。
2．主要癥狀：
包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、不自主運動、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等?？筃MDAR腦炎的癥狀最為多樣。一些AE患者以單一的神經(jīng)或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀。不自主運動在抗NMDAR腦炎中比較常見，可以非常劇烈，包括口面部的不自主運動、肢體震顫、舞蹈樣動作，甚至角弓反張[20]?？筁GI1抗體相關(guān)腦炎患者也可見肢體震顫和不自主運動。自主神經(jīng)功能障礙包括：竇性心動過速、泌涎增多、竇性心動過緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過低和中樞性低通氣等，在抗NMDAR腦炎中相對多見[20,21,22,23]。
3．其他癥狀：
(1)睡眠障礙：AE患者可有各種形式的睡眠障礙，包括失眠、快速動眼睡眠期行為異常、日間過度睡眠、嗜睡、睡眠覺醒周期紊亂，在抗NMDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病中較常見。(2)CNS局灶性損害：相對少見，抗NMDAR腦炎可累及腦干、小腦等，引起復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和肢體癱瘓等[24,25]。(3)周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)見于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征?？笹ABABR抗體相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無力綜合征?？笵PPX抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉。
推薦意見：抗神經(jīng)元表面蛋白抗體相關(guān)AE包括抗NMDAR腦炎、邊緣性腦炎與其他AE綜合征3種主要類型。AE合并腫瘤者屬于副腫瘤性AE?？筃MDAR腦炎常表現(xiàn)為癥狀多樣且全面的彌漫性腦炎，抗LGI1抗體、抗GABABR抗體與抗AMPAR抗體相關(guān)的腦炎主要累及邊緣系統(tǒng)。
一般診斷流程與診斷標(biāo)準(zhǔn)
一、AE的診斷流程
AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷。AE診斷的一般程序如下(表2)。
二、AE診斷標(biāo)準(zhǔn)
1、診斷條件
包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實驗與排除其他病因4個方面。
1．臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病(<3個月)，具備以下1個或者多個神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。(1)邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個癥狀中的1個或者多個。(2)腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。(3)基底節(jié)和(或)間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。(4)精神障礙，且精神心理?？普J(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。
2．輔助檢查：具有以下1個或者多個的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。(1)腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多(>5×106/L)；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。(2)神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(除外非特異性白質(zhì)改變和卒中)；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和(或)基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電(位于顳葉或者顳葉以外)，或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。(3)與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。
3．確診實驗：抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性?？贵w檢測主要采用間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。根據(jù)抗原底物分為基于細(xì)胞底物的實驗(cell based assay, CBA)與基于組織底物的實驗(tissue based assay, TBA)兩種。CBA采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，TBA采用動物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高的特異度和敏感度。應(yīng)盡量對患者的配對的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10。
4．合理地排除其他病因(參考本共識的鑒別診斷部分)。
2、診斷標(biāo)準(zhǔn)
包括可能的AE與確診的AE?？赡艿腁E：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條。確診的AE：符合上述診斷條件中的第1～4條。
推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。
各型AE的臨床特點、診斷要點與鑒別診斷
一、抗NMDAR腦炎
1、臨床特點：
(1)兒童、青年多見，女性多于男性。(2)急性起病，一般在2周至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。(3)可有發(fā)熱和頭痛等前驅(qū)癥狀。(4)主要表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語障礙/緘默、運動障礙/不自主運動，意識水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等，自主神經(jīng)功能障礙包括竇性心動過速、心動過緩、泌涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱等。(5)CNS局灶性損害的癥狀，例如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。
2、實驗室檢查：
(1)腦脊液檢查：腰椎穿刺壓力正?；蛘呱?，超過300 mmH2O(1 mmH2O＝0.009 8 kPa)者少見。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或者正常，少數(shù)超過100×106/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)多呈淋巴細(xì)胞性炎癥，偶可見中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。腦脊液蛋白輕度升高，寡克隆區(qū)帶可呈陽性，抗NMDAR抗體陽性。(2)頭顱MRI：可無明顯異常，或者僅有散在的皮質(zhì)、皮質(zhì)下點片狀FLAIR和T2高信號；部分患者可見邊緣系統(tǒng)病灶，病灶分布也可超出邊緣系統(tǒng)的范圍；少數(shù)病例兼有CNS炎性脫髓鞘病的影像學(xué)特點，大腦白質(zhì)或者腦干受累。(3)頭正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)可見雙側(cè)枕葉代謝明顯減低，伴額葉與基底節(jié)代謝升高。(4)腦電圖：呈彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見癲癇波，異常δ刷是該病較特異性的腦電圖改變，多見于重癥患者。(5)腫瘤學(xué)：卵巢畸胎瘤在青年女性患者中較常見，中國女性抗NMDAR腦炎患者卵巢畸胎瘤的發(fā)生率為14.3%～47.8%，在重癥患者中比例較高，卵巢超聲和盆腔CT有助于發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像學(xué)檢查可以為陰性。男性患者合并腫瘤者罕見。
3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
根據(jù)Graus與Dalmau標(biāo)準(zhǔn)(2016年)，確診的抗NMDAR腦炎需要符合以下3個條件：(1)下列6項主要癥狀中的1項或者多項：①精神行為異?；蛘哒J(rèn)知障礙；②言語障礙；③癲癇發(fā)作；④運動障礙/不自主運動；⑤意識水平下降；⑥自主神經(jīng)功能障礙或者中樞性低通氣。(2)抗NMDAR抗體陽性：建議以腦脊液CBA法抗體陽性為準(zhǔn)。若僅有血清標(biāo)本可供檢測，除了CBA結(jié)果陽性，還需要采用TBA與培養(yǎng)神經(jīng)元進(jìn)行IIF予以最終確認(rèn)，且低滴度的血清陽性(1∶10)不具有確診意義。(3)合理地排除其他病因。
二、抗LGI1抗體相關(guān)腦炎
1、臨床特點：
(1)多見于中老年人，男性多于女性。(2)多數(shù)呈急性或者亞急性起病。(3)主要癥狀包括：癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、精神行為異常。(4)癲癇發(fā)作：以各種形式的顳葉癲癇常見，先兆以樹毛發(fā)作('起雞皮疙瘩'感)多見；面-臂肌張力障礙發(fā)作(faciobrachial dystonic seizure，F(xiàn)BDS)是該病特征性發(fā)作癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)手臂及面部乃至下肢的頻繁、短暫的肌張力障礙樣不自主動作，其發(fā)作時間短暫，一般僅數(shù)秒，發(fā)作頻繁者可達(dá)每日數(shù)十次；可伴有雙側(cè)肌張力障礙樣發(fā)作、感覺異常先兆、愣神、意識改變等。(5)部分患者合并語言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(頑固性低鈉血癥)等。
2、輔助檢查：
(1)腦脊液檢查：多數(shù)患者腰椎穿刺壓力正常，腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘咻p度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽性。(2)頭顱MRI：多數(shù)可見單側(cè)或者雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)(杏仁體與海馬)異常信號，部分可見杏仁體肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可見基底節(jié)區(qū)異常信號。(3)PET可見內(nèi)側(cè)顳葉與基底節(jié)區(qū)呈高代謝。(4)腦電圖：FBDS發(fā)作期腦電圖異常比例僅占21%～30%，F(xiàn)BDS發(fā)作間期可表現(xiàn)為輕度彌漫性慢波或雙側(cè)額顳葉慢波，也可完全正常。
3、診斷要點：
(1)急性或者亞急性起病，進(jìn)行性加重。(2)臨床符合邊緣性腦炎，或者表現(xiàn)為FBDS。(3)腦脊液白細(xì)胞數(shù)正?；蛘叱瘦p度淋巴細(xì)胞性炎癥。(4)頭顱MRI：雙側(cè)或者單側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)異常信號，或者無明顯異常。(5)腦電圖異常。(6)血清和(或)腦脊液抗LGI1抗體陽性。
三、抗GABABR抗體相關(guān)腦炎
1、臨床特點：
(1)主要見于中老年，男性多于女性。(2)急性起病，多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達(dá)高峰。(3)主要癥狀包括癲癇發(fā)作、精神行為異常、近事記憶力下降。(4)嚴(yán)重且難治的癲癇發(fā)作是該病主要的特點，以全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作為主，抗癲癇藥物通常無效，可迅速進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)。(5)少數(shù)患者可以合并語言障礙、睡眠障礙和小腦性共濟(jì)失調(diào)。
2、實驗室檢查：
(1)腦脊液檢查：多數(shù)腰椎穿刺壓力正常，少數(shù)壓力升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度升高或者正常，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥，腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽性。(2)多數(shù)患者頭顱MRI可見雙側(cè)或者單側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)(海馬、杏仁體)病灶。(3)腦電圖：可見顳葉起源的癲癇放電，以及彌漫或者散在分布的慢波。(4)腫瘤學(xué)檢查：約1/3患者合并小細(xì)胞肺癌，這部分患者可有抗Hu抗體陽性，胸部CT與PET可提示肺部惡性腫瘤。
3、診斷要點：
(1)急性起病，進(jìn)行性加重。(2)臨床表現(xiàn)符合邊緣性腦炎。(3)腦脊液淋巴細(xì)胞輕度升高或者白細(xì)胞數(shù)正常。(4)頭顱MRI：雙側(cè)或者單側(cè)的顳葉內(nèi)側(cè)異常信號；或者未見異常。(5)腦電圖異常。(6)血清和(或)腦脊液抗GABABR抗體陽性。
四、抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎
該病罕見，臨床特點如下。
1．發(fā)病年齡中位數(shù)在60歲左右。
2．臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神行為異常、近事記憶力下降。部分或者表現(xiàn)為肌顫搐、肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)，可伴有神經(jīng)痛。
3．莫旺綜合征：由抗CASPR2抗體介導(dǎo)的周圍神經(jīng)過度興奮伴腦病，表現(xiàn)為肌顫搐、肌強(qiáng)直、精神行為異常、波動性譫妄、失眠、多汗、心律失常等自主神經(jīng)功能障礙以及消瘦等，可以發(fā)生猝死。
4．神經(jīng)電生理檢查：在放松狀態(tài)下，可見自發(fā)的持續(xù)快速的二聯(lián)、三聯(lián)或者多聯(lián)的運動單位放電活動，肌顫搐電位和纖顫電位較常見。F波檢測可見后放電現(xiàn)象，重復(fù)神經(jīng)電刺激可有后放電現(xiàn)象。腦電圖可見彌漫分布的慢波。
5．少數(shù)患者合并腫瘤，例如胸腺瘤。
6．血清和(或)腦脊液抗CASPR2抗體陽性。
五、抗IgLON5抗體相關(guān)腦病
該病罕見。臨床特點如下。
1．發(fā)病年齡的中位數(shù)在60歲左右。
2．以睡眠障礙和運動障礙為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、中樞性低通氣、舞蹈樣動作、口面部不自主運動等。
3．神經(jīng)影像學(xué)與常規(guī)腦脊液檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。
4．同步視頻多導(dǎo)睡眠圖可見阻塞性睡眠呼吸暫停、喘鳴、快速眼球運動期睡眠行為障礙，也可見非快速眼球運動期和快速眼球運動期均出現(xiàn)的異常運動、睡眠結(jié)構(gòu)異常。
5．基因檢測：HLA-DRB1*1001和(或) HLA-DQB1*0501異常。
6．神經(jīng)病理學(xué)檢查：可見神經(jīng)元丟失與tau蛋白沉積，以腦干被蓋與下丘腦受累明顯。
7．治療與預(yù)后：多數(shù)對免疫治療效果不佳，少數(shù)病例有效，可以發(fā)生猝死。
六、鑒別診斷
1．感染性疾?。?/span>
包括病毒性腦炎，例如單純皰疹病毒性腦炎與流行性乙型腦炎等，神經(jīng)梅毒，細(xì)菌、真菌和寄生蟲所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制劑或者抗腫瘤藥物相關(guān)的機(jī)會性感染性疾病。病毒性腦炎急性期腦脊液抗NMDAR抗體陰性[40]。對抗神經(jīng)元抗體陰性的邊緣性腦炎，需考慮單純皰疹病毒性腦炎的可能，可試用阿昔洛韋抗病毒治療。少數(shù)單純皰疹病毒性腦炎患者在恢復(fù)期重新出現(xiàn)腦炎癥狀，此時腦脊液病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體呈陽性，屬于感染后AE，病毒感染是AE的誘因之一[18,41,42]。
2．代謝性與中毒性腦病：
包括Wernicke腦病、肝性腦病和肺性腦病等代謝性腦??；青霉素類或者喹諾酮類等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等引起的中毒性腦病，放射性腦病等。
3．橋本腦?。?/span>
如果其同時存在抗神經(jīng)元表面蛋白抗體，則可視為確診的AE；如果其抗神經(jīng)元抗體陰性，則可視為可能的AE[14]；具體參考本共識的AE診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4．CNS腫瘤：
尤其是彌漫性或者多灶性的腦腫瘤，例如大腦膠質(zhì)瘤病、原發(fā)CNS淋巴瘤等、轉(zhuǎn)移癌。
5．遺傳性疾?。?/span>
包括線粒體腦病、甲基丙二酸血癥、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。
6．神經(jīng)系統(tǒng)變性?。?/span>
包括路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮和遺傳性小腦變性等。
推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)以及腦脊液學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)改變，以特異性抗體檢測為確診依據(jù)?？筃MDAR腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)癥狀與腦脊液抗NMDAR抗體陽性兩個要素。
治療
AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復(fù)治療。合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療。
一、免疫治療
分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)和血漿交換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈用環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復(fù)發(fā)病例，也可以用于一線免疫治療效果不佳的患者和腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎患者(圖1)。對可能的AE，也可酌情試用一線免疫治療藥物。
圖1 抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)抗體腦炎的免疫治療程序
1、糖皮質(zhì)激素：
一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為：甲潑尼龍1000 mg/d，連續(xù)靜脈滴注3 d，然后改為500 mg/d，靜脈滴注3 d。而后可減量為甲潑尼龍40～80 mg/d，靜脈滴注2周；或者改為口服醋酸潑尼松1 mg·kg－1·d－1，2周(或者口服甲潑尼龍，按5 mg醋酸潑尼松＝4 mg甲潑尼龍)；之后每2周減5 mg。對于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素?？诜に乜偗煶虨?個月左右。在減停激素的過程中需要評估腦炎的活動性，注意病情波動與復(fù)發(fā)。
2、IVIg：
根據(jù)患者體重按總量2 g/kg,分3～5 d靜脈滴注。對于重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可每2～4周重復(fù)應(yīng)用IVIg。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。
3、血漿交換：
可與激素聯(lián)合使用。在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進(jìn)行血漿交換。血漿交換可能難以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成。對于腦脊液抗體陽性而血清抗體陰性的病例，血漿交換療效有待證實。
4、利妥昔單抗：
按375 mg/m2體表面積靜脈滴注，每周1次，根據(jù)外周血CD20陽性的B細(xì)胞水平，共給藥3～4次，至清除外周血CD20細(xì)胞為止。如果一線治療無顯著效果，可以在其后1～2周使用利妥昔單抗。國外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50%以上。在國內(nèi)，該藥用于AE屬于超說明書用藥，需要尊重患方的自主決定權(quán)，履行知情同意與藥事程序，并注意其加重感染的風(fēng)險與不良反應(yīng)。
5、靜脈注射環(huán)磷酰胺：
按750 mg/m2體表面積，溶于100 ml生理鹽水，靜脈滴注，時間超過1 h，每4周1次。病情緩解后停用。
6、嗎替麥考酚酯：
口服劑量1 000～2 000 mg/d，至少1年。主要用于復(fù)發(fā)的患者，也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者，以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者。
7、硫唑嘌呤：
口服劑量100 mg/d，至少1年。主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)。
二、腫瘤的治療
抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。對于未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡≥12歲的女性抗NMDAR腦炎患者，建議病后4年內(nèi)每6～12個月進(jìn)行一次盆腔超聲檢查。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持對AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。
三、癲癇癥狀的控制
AE的癲癇發(fā)作一般對于抗癲癇藥物反應(yīng)較差。可選用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達(dá)唑侖肌肉注射；二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉；三線藥物包括丙泊酚與咪達(dá)唑侖。丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)?；謴?fù)期AE患者一般不需要長期維持抗癲癇藥物治療。需要注意的情況包括：奧卡西平可能誘發(fā)或者加重低鈉血癥；抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的特異性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如果使用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物，需要特別注意不良反應(yīng)。
四、精神癥狀的控制
可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時減?？咕癫∷幬铩?/span>
推薦意見：作為一線免疫治療，糖皮質(zhì)激素與IVIg適用于多數(shù)患者。對重癥患者可以重復(fù)使用IVIg。利妥昔單抗作為二線免疫治療的主要選擇，可酌情用于一線免疫治療無效的重癥患者。對于復(fù)發(fā)與難治性病例，可應(yīng)用嗎替麥考酚酯等口服免疫抑制劑。超說明書用藥須履行醫(yī)學(xué)倫理與藥事程序。
預(yù)后
AE總體預(yù)后良好。80%左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好(改良Rankin評分0～2分)，患者早期接受免疫治療和非重癥患者的預(yù)后較好。重癥抗NMDAR腦炎患者的平均重癥監(jiān)護(hù)病房治療周期為1～2個月，病死率2.9%～9.5%，少數(shù)患者的完全康復(fù)需要2年以上[21,22,29]?？筁GI1抗體相關(guān)腦炎患者的病死率為6%[47]。抗GABABR抗體相關(guān)腦炎合并小細(xì)胞肺癌者預(yù)后較差。
復(fù)發(fā)：AE患者在癥狀好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定2個月以上而重新出現(xiàn)癥狀，或者癥狀加重(改良的Rankin評分增加1分及以上)則視為復(fù)發(fā)[24,25,48]?？筃MDAR腦炎患者復(fù)發(fā)率為12.0%～31.4%，可以單次復(fù)發(fā)或者多次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的間隔平均為5個月，通常復(fù)發(fā)時的病情較首次發(fā)病時輕；腫瘤陰性患者和未應(yīng)用二線免疫治療的患者復(fù)發(fā)率較高[22,29]
執(zhí)筆
關(guān)鴻志、王佳偉
專家委員會成員(按姓氏拼音排列)：
陳海波(北京醫(yī)院)、陳琳(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、崔麗英(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、陳生弟(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、蔡曉杰(北京醫(yī)院)、陳向軍(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、董強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、樊東升(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、方方(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)、關(guān)鴻志(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、郭力(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、管陽太(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、胡學(xué)強(qiáng)(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、黃一寧(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、洪震(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、何志義(中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、賈建平(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、盧德宏(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、李繼梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、劉磊(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、劉鳴(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、郎森陽(解放軍總醫(yī)院)、盧祖能(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、彭斌(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、蒲傳強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院)、任海濤(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、施福東(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、宿英英(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、吳江(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、王佳偉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、王麗娟(廣東省人民醫(yī)院)、汪謀岳(中華醫(yī)學(xué)會中華神經(jīng)科雜志編輯部)、王檸(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王偉(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、汪昕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、王擁軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院)、肖波(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、謝鵬(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、徐運(南京鼓樓醫(yī)院)、焉傳祝(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、楊弋(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、周東(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、趙鋼(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、曾進(jìn)勝(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、張杰文(河南省人民醫(yī)院)、張通(北京博愛醫(yī)院)、趙忠新(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院)
志謝
黃顏(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、盧強(qiáng)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、代飛飛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、馬秋英(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院)、范思遠(yuǎn)(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)
本文來源：中華神經(jīng)科雜志, 2017,50(02): 91-98.
