一個突然昏倒的人，是暈厥還是心臟驟停？危險性是高還是低？用不用心肺復(fù)蘇？面對暈厥的患者如何進行評估和治療呢？在第十二屆東方心臟病學(xué)會議（OCC 2018）上，美國華裔心臟協(xié)會（CNAHA）學(xué)術(shù)/教育委員會主席、北京明德國際醫(yī)院內(nèi)科主任周鵬博士結(jié)合哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院的簡潔版“暈厥手冊”回答了上述問題，并對近期發(fā)布的《2017 ACC/AHA/HRS暈厥患者評估和管理指南》和《2018 ESC暈厥診斷和管理指南》進行了解讀。
一、歐美指南的比較和總體評價
《2017 ACC/AHA/HRS暈厥患者評估和管理指南》是美國的首部暈厥指南，重點在于暈厥的診治策略。《2018 ESC暈厥診斷和管理指南》是一個比較成熟的指南，是對2009年版本的更新，其重中之重是幫助防止不必要的住院和檢查，強調(diào)費用-效益比。
兩部指南在推薦級別和證據(jù)水平上稍有區(qū)別。在具體內(nèi)容上，二者原則相同，部分內(nèi)容有差異，例如對β受體阻斷劑用于血管迷走性暈厥的推薦。此外，歐洲指南提到了低血壓易感性、暈厥單元等內(nèi)容。
兩部指南提供的策略都很好，引用了大量文獻，內(nèi)容非常細(xì)化，實踐指導(dǎo)意義和可操作性強，但證據(jù)級別都不高。
二、暈厥概述
暈厥是因腦灌注不足而產(chǎn)生的突然的、完全的、短暫的意識喪失，能完全恢復(fù)。先兆暈厥是指頭昏眼花先兆癥狀，但無暈厥。暈厥占急診病例的1%～3%，占住院患者的6%；個人一生中的暈厥風(fēng)險是11%～33%。
暈厥的病因復(fù)雜，不同原因?qū)е碌臅炟暑A(yù)后差異很大?？傮w上，單一的客觀輔助檢查對病因的診斷價值都不是很大。仔細(xì)的病史采集、查體，包括臥位和立位的生命體征，在診斷方面具有最佳的費用效益比。
在排除心源性（20%）和神經(jīng)源性（10%）的原因之后，其余的血管迷走性暈厥（25%）、體位性低血壓所致暈厥（10%）和不明原因暈厥（40%）預(yù)后較好。
三、如何區(qū)分暈厥和心臟驟停/心臟性猝死？
突然意識喪失可見于幾種臨床情況：暈厥、心臟驟停（SCA）/心臟性猝死（SCD）、癲癇。遇到突發(fā)意識喪失的患者，如何鑒別？何時開始心肺復(fù)蘇（CPR）？
暈厥和心臟驟停，大多數(shù)情況下都可表現(xiàn)為突然倒地。突然倒地的，究竟是暈厥？還是SCA？需不需要CPR？《暈厥手冊》給了現(xiàn)實的、實際的答案：沒有進行CPR就醒過來、站起來的，就是暈厥，因為暈厥是突發(fā)的、短暫的，很少超過20秒；需要CPR和電除顫的，就是SCD或SCA；兩者預(yù)后是很不一樣的。
何時開始CPR？看見一個人倒下，根據(jù)美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）最新的心肺復(fù)蘇指南，目擊者在判斷環(huán)境是否安全后，若患者無反應(yīng)、無呼吸或呼吸異常、無抽搐，應(yīng)立即開始CPR。因為暈厥是短暫、可逆的，大多數(shù)情況下不會超過20秒，會自行恢復(fù)，而SCD或SCA是要命的，如果不及時心肺復(fù)蘇是不可逆的。
暈厥、SCD和SCA，都是回顧性診斷。看到一個人突然倒下，按照ACC/AHA指南做，是正解。
此外，SCD中80%的初始節(jié)律都是室速或室顫。若不及時除顫，單靠心臟按壓是很難成功的。所以，沒有經(jīng)過除顫而恢復(fù)的，大多數(shù)是暈厥或者其他情況導(dǎo)致的意識障礙。
四、暈厥的病因
各指南和教材對暈厥病因的分類有所不同。
1. 神經(jīng)心源性（Neurocardiogenic）
又稱為血管迷走性暈厥或反射性暈厥，約占暈厥原因的25%?？人浴⑼萄?、排便或排尿時，迷走神經(jīng)張力增加，因此可以誘發(fā)暈厥。
2. 體位性低血壓（Orthostatic hypotension）
占暈厥原因的10%。可見于：（1）利尿劑導(dǎo)致的容量下降，血管擴張藥物、特別是與負(fù)性變力變時藥聯(lián)用時；（2）自主神經(jīng)病：①原發(fā)性：帕金森病、多系統(tǒng)萎縮/Shy-Drager綜合征、路易體癡呆、直立性心動過速綜合征（POTS），②繼發(fā)性：糖尿病、酒精依賴、淀粉樣變性和慢性腎臟病。
3. 心血管源性（Cardiovascular）
占暈厥病因的20%，男性多于女性。包括：（1）心律失常，占暈厥的15%；（2）機械性，占暈厥的5%。
心律失常包括：（1）心動過緩：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、負(fù)性變時藥物和起搏器故障；（2）心動過速：室性心動過速、室上性心動過速，除非合并結(jié)構(gòu)性心臟病或預(yù)激綜合征。
機械性原因包括：（1）心內(nèi)膜/瓣膜：主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、人工瓣膜的血栓形成和粘液瘤；（2）心肌：心梗后的泵功能障礙、肥厚型梗阻性心肌病的流出道梗阻（更多引起的是室速）；（3）心包：心包填塞；（4）血管：肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂和鎖骨下盜血。
4. 神經(jīng)源性（Neurologic）
占暈厥的10%，包括后循環(huán)缺血、腦動脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作/卒中和偏頭痛等。
5. 其它意識喪失的原因（但不是暈厥）
包括驚厥/癲癇、低血糖、低氧血癥、發(fā)作性睡病、心因性意識喪失等
周鵬博士提到，歐洲和美國的兩部指南沒有提或者淡化了神經(jīng)源性暈厥。歐洲指南提到了短暫性意識喪失（TOLC），這是一個回顧性診斷。
五、暈厥的初始評估
40%的患者，暈厥的病因不能確定。
1. 病史和查體
臥位和立位的生命體征，有最佳的費用-效益比。其他內(nèi)容包括：
現(xiàn)病史：目擊者提供的信息非常重要，包括暈厥前患者的活動、體位、姿勢。
誘發(fā)因素：（1）勞力誘發(fā)：提示主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病和肺動脈高壓；（2）體位改變：提示直立體位性低血壓；（3）咳嗽、排便、排尿和吞咽：提示神經(jīng)心臟性（血管迷走性暈厥）；（4）頭部位置變動（回頭或剃須）：提示頸動脈竇敏感；（5）上肢運動：鎖骨下動脈盜血。
前驅(qū)癥狀：如出汗、惡心、視力模糊等；心源性<5秒，血管迷走性>5秒；大小便失禁提示短暫的大腦低灌注，一般小于<10秒，可發(fā)生痙攣、驚厥，類似癲癇發(fā)作。
個人史：（1）先前的暈厥，既往的心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（2）如果患者無基礎(chǔ)心血管疾病背景，5%是心源性的，25%是血管迷走性的；（3）如果患者有基礎(chǔ)心血管疾病背景，25%是心源性的，10%是血管迷走性的。
可作為暈厥誘因的藥物：（1）ɑ受體阻斷劑、硝酸酯類、ACEI/ARB、鈣拮抗劑、肼苯噠嗪、吩噻嗪類；（2）利尿劑、負(fù)性變時變力藥如β受體阻斷劑；（3）QT間期延長、抗心律失常藥物的促心律失常作用：IA、IC和III類抗心律失常藥物；（4）精神科用藥：抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥類藥、苯二氮?類藥物。
家族史：心肌病、心臟性猝死、暈厥家族史，血管迷走性暈厥可有遺傳易感性。
查體：全面查體，發(fā)現(xiàn)陽性體征。內(nèi)容：（1）直立和臥位的生命體征（血壓）；（2）心臟查體；（3）血管查體；（4）神經(jīng)系統(tǒng)的查體。
2. 心電圖
在心電圖的建議和評價問題上，歐美指南與《暈厥手冊》一致。
50%的暈厥患者心電圖都有異常，但能確定暈厥原因的心電圖改變不足10%。心電圖的總體敏感性高，但特異性極低。
竇性心律失常和傳導(dǎo)阻滯：竇性心動過緩、竇性停搏、房室阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。敏感性低，但特異性高。
心律失常：異位心律、QT間期延長或縮短、預(yù)激綜合征（WPW）、Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌?。‥psilon波）、室上速及室速。敏感性低，但特異性高。
3. 實驗室檢查
產(chǎn)值低。包括血糖、血紅蛋白、妊娠試驗（育齡女性）、D-二聚體、肌鈣蛋白（如果沒有其它癥狀和體征，診斷價值小）。
歐美暈厥指南關(guān)于初始評估的內(nèi)容與暈厥手冊一樣（圖1）。2018歐洲暈厥指南更突出地強調(diào)基于初始評估來決定患者的臨床路徑，2017美國暈厥指南也提出了初始評估后處理的流程圖（圖2）。數(shù)據(jù)顯示，50%的暈厥患者被收住院，在隨后的7～30天， 0.8%的患者死亡，3.6%有嚴(yán)重后果，6.9%有非致命性嚴(yán)重后果。
圖1 暈厥的初始評估（2017美國暈厥指南）
圖2 暈厥患者初始評估后的處理流程（2017美國暈厥指南）
六、進一步的客觀檢查
1. 動態(tài)心電圖監(jiān)測（若懷疑心律失常導(dǎo)致暈厥）
24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測：可連續(xù)監(jiān)測24～48小時。心律失常伴有癥狀（4%），無癥狀但有嚴(yán)重心律失常（13%），有癥狀但無心律失常（17%）。
事件記錄器：暈厥是突發(fā)事件，事件記錄器需要患者啟動，只有前驅(qū)癥狀明顯的患者才有用。
體外事件記錄器：能連續(xù)存儲心臟節(jié)律，在心律失常事件發(fā)生后被激活。適用于估計短期（如1個月內(nèi)）內(nèi)有事件發(fā)生的患者（無論有無前驅(qū)癥狀）；也可偶聯(lián)移動-遠(yuǎn)程心電設(shè)備；由專業(yè)人員觸發(fā)事件記錄。
可植入的長程事件記錄器（ILR）：皮下植入，記錄時間可長達(dá)1年?？稍\斷55%以上的病例，適用于暈厥重復(fù)發(fā)作、但又不頻繁、無前驅(qū)癥狀者，例如暈厥事件每月< 1次。2018歐洲暈厥指南推薦懷疑心源性暈厥患者使用ILR（I，A）。
2. 超聲心動圖
用于排除結(jié)構(gòu)性心臟?。òǚ屎裥凸Ｗ栊孕募〔『椭滦穆墒СＰ孕募〔。昴げ。ㄖ鲃用}瓣狹窄、二尖瓣狹窄和二尖瓣脫垂等）、粘液瘤、淀粉樣變、肺動脈高壓或冠狀動脈畸形。
3. 運動負(fù)荷試驗、CT冠脈造影和導(dǎo)管檢查
特別是勞力誘發(fā)的暈厥，排除缺血性心臟病或兒茶酚胺誘導(dǎo)的心律失常。
4. 電生理檢查
電生理檢查可用于考慮心動過緩或心動過速是暈厥原因、但又無法肯定的高危患者。如果患者有心血管病，50%的患者電生理檢查有異常（可誘導(dǎo)的室速、傳導(dǎo)異常），但其重要性仍然有爭議。如果心電圖異常，3%～20%的患者電生理檢查有異常；如果患者心臟或心電圖正常，<1%的患者電生理檢查異常。
2017美國暈厥指南推薦：對于懷疑心律失常所致暈厥的患者進行心臟電生理檢查可能有用（IIa，B-NR）；對于心電圖正常、心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的暈厥患者，不推薦應(yīng)用心臟電生理檢查來評估暈厥，除非考慮暈厥為心律失常所致（III-無益；B-NR）。
5. 傾斜試驗（TTT）
《暈厥手冊》指出，TTT因其敏感性、特異性和可重復(fù)性較低，實用性有很大爭議；僅用于考慮血管迷走性暈厥但病史又不能肯定的患者。周鵬博士認(rèn)為，這一觀點缺乏科學(xué)性，而歐美的指南更加科學(xué)。
2017美國暈厥指南推薦：（1）如果初始評估后診斷尚不明確，對懷疑為血管迷走性暈厥的患者行TTT可能有助于診斷（是否有暈厥，而不是有助于暈厥病因的診斷）；（2）當(dāng)初始評估未明確診斷時，TTT可能對診斷暈厥以及延遲性直立性低血壓有幫助；（3）TTT在特殊患者能夠鑒別驚厥性暈厥和癲癇；（4）TTT有助于假性暈厥的診斷；（5）不推薦應(yīng)用TTT預(yù)測VVS對藥物治療的反應(yīng)。
2018歐洲暈厥指南觀點：在血管迷走性暈厥中，TTT的敏感性為51%～56%；在原因不明的暈厥中，敏感性為30%～36%；在心律失常性暈厥中，敏感性為45%～47%。TTT不能揭示病因，在真正需要TTT進行診斷的患者中，提供的診斷價值較小。
TTT陽性可揭示“低血壓易感性”，可以見于其他暈厥，包括心源性暈厥，TTT有助于起搏器植入與否等治療的選擇。
6. 心臟核磁共振
如果心電圖提示心肌病、超聲心動圖有右心功能不全或有心臟性猝死的家族史，心臟核磁共振對診斷致心律失常性心肌病有幫助。
7. 神經(jīng)科檢查
如果病史和查體支持，應(yīng)進行腦血管檢查、CT、MRI和腦電圖檢查，但幫助診斷價值非常有限。2017美國暈厥指南也認(rèn)為，在暈厥評估和管理方面，常規(guī)神經(jīng)科檢查診斷成本非常高，但診斷率低。指南建議，在行傾斜試驗期間同時連續(xù)監(jiān)測腦電圖和血流動力學(xué)參數(shù)有助于鑒別暈厥、假性暈厥和癲癇（IIa，C-LD）。
圖3 初始評估后進一步檢查的技術(shù)路線（2017美國暈厥指南）
七、暈厥的高危特征
《暈厥手冊》列舉的高危特征：
?年齡>60歲，冠狀動脈疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景，心臟性猝死的家族史；
?伴心臟原因（缺乏前驅(qū)癥狀、勞力誘發(fā)、心臟創(chuàng)傷導(dǎo)致）的或復(fù)發(fā)的暈厥；
?患者訴胸痛或呼吸困難、心臟、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)檢查有異常體征的暈厥；
?心電圖提示傳導(dǎo)異常、心律失?；蛉毖?/span>
?植入起搏器或可植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者。
2017美國暈厥指南列舉的高危特征：
表1 提示心源性和非心源性暈厥的相關(guān)病史特征
表2 需要進一步住院評估和治療的嚴(yán)重疾病舉例
八、暈厥的治療
1. 心源性或神經(jīng)源性暈厥
治療基礎(chǔ)病因。心源性暈厥的治療包括：（1）心臟抑制性：起搏器；（2）快速性心律失常：消融或ICD+消融。ICD不能降低暈厥負(fù)荷，ICD前能消融的應(yīng)盡量消融。治療方案上，歐美指南和《暈厥手冊》大同小異。
圖4 暈厥治療的總體框架（2018歐洲暈厥指南）
2. 血管迷走性暈厥
《暈厥手冊》建議：
?氟氫可的松、米多君和選擇血清素再攝取抑制劑（SSRI）的療效有爭議；
?雙異丙吡胺和β受體阻斷劑沒有預(yù)防得益；
?有前驅(qū)癥狀、發(fā)作前喝450～500ml水，有爭議；
?兩年>3次暈厥事件、而且可植入的事件記錄器記錄到心臟停搏>3秒，這種情況起搏器植入的得益也存爭議；
?如果傾斜試驗陽性而且沒有心律失常，起搏器植入很可能無益。
關(guān)于β受體阻滯劑在血管迷走性暈厥中的作用，美國指南的推薦與歐洲指南和《暈厥手冊》的推薦不一致。
表3 血管迷走性暈厥治療建議（2017美國暈厥指南）
3. 體位性低血壓所致的暈厥
暈厥手冊建議的治療措施包括：液體容量補充（每天早上500毫升水）；如果是慢性情況，起床時候一定要慢；彈力襪；米多君、阿托莫西?。ㄗ饔蒙写鏍幾h）、氟氫可的松；增加含鈉飲食。
圖5 體位性低血壓所致的暈厥的治療流程（2017美國暈厥指南）
九、暈厥的預(yù)后
特發(fā)性暈厥的總體復(fù)發(fā)率為22%，其它情況復(fù)發(fā)率是3%。心源性暈厥患者每年SCD發(fā)生率為20%～40%，中位數(shù)存活時間為6年。血管迷走性暈厥不增加死亡、心肌梗死和卒中風(fēng)險。
原因不能解釋的暈厥患者，死亡率增加1.3倍，但非心源性，心電圖正常、無室速、無心衰史和年齡<45歲的原因不能解釋的暈厥，復(fù)發(fā)率低并且1年SCD發(fā)生率<5%。
要點回顧
?暈厥的原因復(fù)雜，不同原因?qū)е碌臅炟?，預(yù)后差異很大。
?仔細(xì)的病史采集、查體包括臥位和立位的生命體征，在診斷方面有最佳的費用-效益比。
?總體上，單一的客觀輔助檢查，對病因的診斷價值都不是很大。
?胸中有劍——在排除心源性和神經(jīng)源性的原因后，血管迷走性暈厥和占暈厥40%的“原因不明的暈厥”預(yù)后良好。
