更新要點總結(jié)
與2009版指南相比，新版指南刪除了多項 III 類建議，并調(diào)整了一些建議的推薦等級，同時提出了許多新的建議和治療觀念，詳見圖1。
圖1 2018版暈厥指南中的更新點
注釋：OH，體位性低血壓；POTS，姿勢體位性心動過速綜合征；PPS，心因性假性暈厥；ARVC：致心律失常性右室心肌??；SVT，室上性心動過速；VT，室性心動過速；HCM，肥厚型心肌病；CSM，頸動脈竇按摩；PCM，身體反壓動作；ICD，植入式心臟復律除顫器；ILR：植入式心電事件記錄儀；SNRT：竇房結(jié)恢復時間；LVEF，左心室射血分數(shù)；EPS，電生理檢查；AA，抗心律失常；SU，暈厥單元；ED，急診室
暈厥的概念和分類
暈厥定義為腦灌注不足導致的短暫性意識喪失（TLOC），特征為起病迅速、持續(xù)時間短和可以自行完全恢復。
表1 暈厥的分類
暈厥的評估和診斷
圖2 新版指南對暈厥相關(guān)概念的更新和修訂
暈厥的初始評估要明確下面四個關(guān)鍵問題：（1）事件是TLOC嗎？（2）如果是TLOC，是否為暈厥？（3）如果懷疑暈厥，是否有明確的病因?qū)W診斷？（4）有無提示心血管事件或死亡高危的證據(jù)？
圖3 暈厥的初始評估和風險分層流程圖
在急診室對TLOC的評估需回答下面三個關(guān)鍵問題：（1）是否存在可以識別的嚴重潛在病因？（2）如果原因不確定，出現(xiàn)嚴重后果的風險有多大？（3）患者是否應該住院？
圖4 因TLOC懷疑暈厥的患者在急診室的管理和風險分層
所有患者都應進行完整的病史采集、體格檢查（包括立位血壓）和標準心電圖檢查。懷疑心律失常性暈厥時，應對高?；颊哌M行心電監(jiān)護。如果患者既往有心臟病或有提示結(jié)構(gòu)性心臟病或心源性疾病的數(shù)據(jù)時，需進行超聲心動圖檢查。年齡＞40歲、暈厥原因不明或者存在反射性原因時，進行頸動脈竇按摩。懷疑反射性或直立性原因時，進行傾斜試驗。
如有必要，進行血液檢測。例如，懷疑出血時檢測血細胞比容和細胞計數(shù)，懷疑缺氧時進行氧飽和度檢測和血氣分析，懷疑心肌缺血時檢測肌鈣蛋白，懷疑肺栓塞時檢測D-二聚體。
表2 初步評估中提示暈厥診斷的臨床特征
對于嚴重的復發(fā)性不明原因暈厥患者，需進行長程心電監(jiān)測。這些患者一般具有以下特征：（1）臨床或心電圖特征提示心律失常性暈厥；（2）在一段時間內(nèi)發(fā)生暈厥的可能性很大；（3）如果找到暈厥原因，可能從特定治療中獲益。
對于不明原因的暈厥或雙支阻滯（可能發(fā)生高度房室傳導）患者，進行電生理檢查。對于運動中或運動后不久發(fā)生暈厥的患者，進行運動負荷試驗。懷疑神經(jīng)源性O(shè)H的患者，考慮基本的自主神經(jīng)功能測試（Valsalva動作和深呼吸測試）和ABPM。懷疑TLOC為非暈厥原因時，考慮在家中或醫(yī)院里視頻錄像。
暈厥的管理和治療
暈厥治療的總體框架是基于風險分層進行干預并盡可能確定暈厥的具體機制。預防暈厥復發(fā)的效果在很大程度上取決于暈厥的機制而不是它的病因。通常，預防復發(fā)的治療方法和基礎(chǔ)疾病的治療方法存在不同。對于心源性猝死高危的患者，應仔細評估患者的風險。即使是沒有特定的治療，暈厥復發(fā)通常在醫(yī)學評估之后自發(fā)減少。一般情況下，1～2年內(nèi)，低于50%的患者會發(fā)生暈厥。
圖6 暈厥治療的總體框架
注釋：ARVC，致心律失常性右心室心肌??；CAD，冠狀動脈疾病；DCM，擴張型心肌??；HCM，肥厚型心肌??；ICD，植入式心臟復律除顫器；LQTS，長QT綜合征；SCD，心源性猝死
對于所有反射性暈厥和OH患者，要跟患者解釋診斷和復發(fā)風險，進行安撫，并就如何避免誘因給出建議。這些措施是治療的基礎(chǔ)，對減少復發(fā)有重要影響。
對于嚴重的反射性暈厥患者，需根據(jù)臨床特征選擇一種或多種特異性治療方法：（1）低血壓的年輕患者，可予米多君或氟氫可的松；（2）有前驅(qū)癥狀的年輕患者，推薦身體反壓動作，如有需要進行傾斜訓練；（3）無或短暫前驅(qū)癥狀的部分患者，采取ILR指導的管理策略；（4）停止或減弱老年高血壓患者的降壓治療，目標收縮壓為140 mmHg；（5）主要為心臟抑制原因的老年患者，植入心臟起搏器。
對于OH患者，根據(jù)嚴重程度選擇一種或多種特異性治療方法：（1）生活方式教育；（2）充足的水和鹽攝入；（3）停止/減弱降壓治療；（4）身體反壓動作；（5）腹帶或彈力襪；（6）睡眠時抬高頭部；（7）米多君或氟氫可的松。
確保所有心源性暈厥患者接受特定的心律失常和/或潛在疾病的治療。不明原因暈厥、SCD高危的患者，評估ICD植入的獲益和風險。如果患者不適用于上述情況或治療失敗，需重新評估和診斷并考慮其他治療方法。指南提出的建議是基于最佳科學證據(jù)，但臨床中需要根據(jù)患者情況進行個體化管理。
文獻索引：2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope: The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2018.
