近日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)與中國(guó)高血壓聯(lián)盟、北京高血壓防治協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)（2017版）》，新版共識(shí)強(qiáng)調(diào)了急診高血壓治療的原則：迅速評(píng)估患者病情，區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急癥，根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行針對(duì)性治療。
一、急診高血壓的定義
急診高血壓主要包括高血壓急癥和高血壓亞急癥，而高血壓危象則是高血壓急癥和高血壓亞急癥的總稱(chēng)。
高血壓急癥：指血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高（通常SBP＞180mmHg和/或DBP＞120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害。
高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴有靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服聯(lián)合抗高血壓藥治療，評(píng)估、檢測(cè)高血壓所致的靶器官損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。
二、高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估
高血壓急癥的危險(xiǎn)程度可以根據(jù)三個(gè)方面評(píng)估：
（1）影響短期預(yù)后的臟器受損表現(xiàn)，例如肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等；
（2）基礎(chǔ)血壓值——可反映血壓急性升高的程度，評(píng)估對(duì)臟器損害存在的風(fēng)險(xiǎn)；
（3）急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間。
三、高血壓亞急癥的治療原則
沒(méi)有證據(jù)表明高血壓亞急癥緊急降壓治療可改善預(yù)后，甚至血壓的突然下降會(huì)導(dǎo)致腦、心臟和腎臟的缺血，并影響預(yù)后。
休息可以使血壓下降，因此在初始（起始數(shù)小時(shí)內(nèi)）應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為主，應(yīng)在休息并觀察的前提下，給予口服降壓藥治療，24~48h將血壓逐漸降至160/100 mmHg，之后門(mén)診調(diào)整劑量，可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制血壓，以期在數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。
應(yīng)以口服長(zhǎng)效降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥，避免口服硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能會(huì)引起過(guò)度降壓以及反射性心動(dòng)過(guò)速。
積極尋找誘因和病因，針對(duì)誘因和病因治療，避免反復(fù)發(fā)作。
四、高血壓急癥治療的基本原則和控制目標(biāo)
1．基本原則
在遇到血壓顯著升高的患者時(shí)，不要盲目降壓，首先要通過(guò)病史采集、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，查找引起患者血壓急性升高的臨床情況和誘因，評(píng)估患者是否有靶器官損害、損害部位及程度。
初步診斷為高血壓急癥的患者應(yīng)及時(shí)給予緊急有效的降壓治療，給予靜脈降壓藥物，根據(jù)臨床情況選擇單藥或聯(lián)合使用，以預(yù)防或減輕靶器官的進(jìn)一步損害，同時(shí)去除引起血壓急性升高的可逆臨床情況或誘因，在短時(shí)間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低患者病死率。
降壓應(yīng)遵循迅速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則。
2．血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)
高血壓急癥的血壓控制并非越快越好，也并非越低越好，需要對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化的治療方案，有節(jié)奏有目標(biāo)地降低血壓，以下是高血壓急癥總體的降壓目標(biāo)，針對(duì)不同合并癥，需要細(xì)化并個(gè)體化治療。
降壓治療第一目標(biāo)：高血壓急癥降壓治療的第一目標(biāo)是在30~60 min將血壓降低到一個(gè)安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異，合并的靶器官損害不一，這一安全水平應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外，建議第1~2小時(shí)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25％。在緊急降壓治療時(shí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到血壓自身調(diào)節(jié)的重要性。如果通過(guò)治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，有時(shí)可導(dǎo)致組織灌注不足和（或）梗死。
降壓治療第二目標(biāo)：在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。建議給予降壓治療后2~6h將血壓降至約160/100 mmHg，根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整。
降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。
3．注意事項(xiàng)
（1）高血壓急癥的臨床病理生理學(xué)較復(fù)雜，治療時(shí)需要個(gè)體化；
（2）通常需靜脈給藥，宜采用半衰期短的藥物為主，口服或舌下含服藥物除非靜脈液路建立困難等特殊情況適用，應(yīng)注意可能引起不可控的低血壓出現(xiàn)；
（3）加強(qiáng)一般治療：吸氧、安靜休息、心理護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。
五、高血壓急癥的靜脈降壓藥物治療
1．藥物選用原則
對(duì)于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物，遵循個(gè)體化以及依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則，有計(jì)劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。
高血壓急癥治療初期不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過(guò)度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓急癥時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)過(guò)度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。
2．合理選擇降壓藥
具體的藥物選擇見(jiàn)表2。高血壓急癥常用靜脈注射降壓藥物及用量用法見(jiàn)共識(shí)附錄。
表2 常用高血壓急癥靜脈治療藥物推薦
3．高血壓急癥的后續(xù)降壓管理
高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸過(guò)渡到口服用藥。口服用藥應(yīng)依據(jù)具體藥物起效時(shí)間與靜脈用藥在一定時(shí)間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待靜脈用藥撤除后才開(kāi)始應(yīng)用。
靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過(guò)渡期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化。
六、高血壓急癥相關(guān)疾病治療的推薦意見(jiàn)
1．急性主動(dòng)脈夾層
在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動(dòng)脈夾層患者的血壓降低并維持SBP 100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min。
藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑如地爾硫?控制心室率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達(dá)標(biāo)。
2．急性腦缺血性卒中
急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者或給予其他急性再灌注干預(yù)措施時(shí)，則需要靜脈降壓藥物，將SBP降至180 mmHg，DBP降至110 mmHg以下。不準(zhǔn)備溶栓的急性缺血性卒中24h內(nèi)的降壓治療則需謹(jǐn)慎。
而對(duì)于大面積腦梗死患者也需要行血壓管控，管控目標(biāo)應(yīng)顧及顱腦外科手術(shù)；部分顱骨切除減壓術(shù)前，管控目標(biāo)≤180/100 mmHg；術(shù)后8h內(nèi)，管控目標(biāo)SBP為140～160 mmHg。
降壓藥物可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。
3．急性腦出血
對(duì)于SBP150～220 mmHg且沒(méi)有急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期降低SBP到140 mmHg是安全的。對(duì)于SBP>220 mmHg的腦出血患者，持續(xù)靜脈輸注降壓藥物進(jìn)行強(qiáng)化降壓，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓可能是比較合理的措施。
降壓藥物可選擇快速降壓、平穩(wěn)可控且不增加顱內(nèi)壓的藥物，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。
4．蛛網(wǎng)膜下腔出血
蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）尚無(wú)最佳的血壓控制目標(biāo)值，參考患者發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓來(lái)修正目標(biāo)值，高于基礎(chǔ)血壓的20％左右，避免低血壓。動(dòng)脈瘤處理前將SBP控制在140～160 mmHg是合理的。
尼卡地平、烏拉地爾等可以用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后急性血壓控制。
5．高血壓腦病
高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%～25%，血壓下降幅度不可超過(guò)50％。
降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時(shí)給予抗驚厥藥物。
6．急性心力衰竭
高血壓急癥引起急性左心力衰竭，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)靜脈給予血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時(shí)應(yīng)迅速降壓，降壓幅度在25％以?xún)?nèi)，推薦血管擴(kuò)張劑聯(lián)合利尿劑治療。
藥物推薦硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、烏拉地爾。
7．急性冠脈綜合征
對(duì)于一般急性冠脈綜合征患者，治療目標(biāo)建議＜130/80 mmHg，DBP>60 mmHg，MAP降至60～100 mmHg，遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。需個(gè)體化制定降壓目標(biāo)值，尤其是老年人群。
藥物推薦首選硝酸酯類(lèi)如硝酸甘油，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。
8．圍術(shù)期高血壓
年齡≥60歲的圍術(shù)期高血壓患者，血壓控制目標(biāo)＜150/90 mmHg；年齡＜60歲的圍術(shù)期高血壓患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性腎病圍術(shù)期高血壓患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90 mmHg。術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30％。
藥物推薦短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。
9．嗜鉻細(xì)胞瘤
嗜鉻細(xì)胞瘤降壓和術(shù)前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動(dòng)過(guò)速，可在α受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。
10．急診應(yīng)激高血壓
在血壓監(jiān)測(cè)的條件下使用可控性高的靜脈降壓藥物，如烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。
11．子癇前期及子癇
子癰前期患者，需降低血壓≤160/110 mmHg。孕婦并發(fā)器官功能損傷，則血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg。
首選拉貝洛爾、肼屈嗪。
12．兒童高血壓急癥
兒童高壓血急癥最初的6～8h降壓水平不超過(guò)25%，在隨后的24～48h，血壓可進(jìn)一步降低。
首選拉貝洛爾、硝普鈉，可選用艾司洛爾、尼卡地平或?yàn)趵貭枴?/span>
13．老年高血壓急癥
應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)。＞60歲老年人的SBP目標(biāo)為降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降至140 mmHg以下，降壓速度不宜過(guò)快，需遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。
參考資料：
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì), 中國(guó)高血壓聯(lián)盟, 北京高血壓防治協(xié)會(huì). 中國(guó)急診高血壓診療專(zhuān)家共識(shí)（2017版）. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué). 2018, 38(1): 1-13.
