引言
2000年，美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次發(fā)表了“隱球菌病治療的實踐指南”[1]，2010年更新為“隱球菌病治療臨床實踐指南，美國感染病學會2010更新”[2]，該指南經過多年臨床應用，確實發(fā)揮了規(guī)范隱球菌感染治療的作用；但是在我國臨床實施過程中，的確發(fā)現(xiàn)有很多不適用于中國的內容。我國2010年由《中國真菌學雜志》編輯委員會發(fā)布的“隱球菌感染專家共識”[3]，并無專門針對隱球菌性腦膜炎診治的共識或指南供臨床醫(yī)生參考，另外國內隱球菌性腦膜炎的診治也存在一些不規(guī)范之處。為此中華醫(yī)學會感染病學分會組織全國有關專家一起制訂了本“隱球菌性腦膜炎診治專家共識”。
隱球菌性腦膜炎既可發(fā)生于艾滋?。ˋIDS）和其他免疫功能低下人群，也可發(fā)生在免疫功能正常者，它是AIDS患者主要機會性感染和常見死亡原因之一，隨著人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行，隱球菌病發(fā)病呈顯著增加趨勢，據(jù)報道約6%～10%的AIDS患者會合并隱球菌感染，在美國AIDS高發(fā)城市舊金山、亞特蘭大等地，隱球菌病的發(fā)病率約為5/100 000，其中1/5出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)（CNS）受累。近年隨著高效抗逆轉錄病毒治療的應用，AIDS相關隱球菌性腦膜炎的發(fā)病率已顯著下降；但值得關注的是，歐美、澳洲、南亞等地的流行病學數(shù)據(jù)顯示，在非AIDS相關隱球菌性腦膜炎患者中，多數(shù)患者有免疫功能低下基礎疾病，僅7%～32%患者免疫功能正常[4-8]；而我國內地、香港、臺灣地區(qū)，以及新加坡華裔患者的數(shù)據(jù)顯示，高達50%～77%隱球菌性腦膜炎患者為免疫功能正常者[9-13]。新近研究結果顯示，所謂“免疫功能正?！被颊呖赡艽嬖跐撛诘拿庖哌z傳功能缺陷[14-16]，由此可見，我國隱球菌性腦膜炎患者有其一定特殊性。
第一部分病原學以及實驗室檢查
隱球菌性腦膜炎的病原菌為隱球菌，隱球菌屬至少有30多個種，其中具有致病性的絕大多數(shù)為新型隱球菌和格特隱球菌（過去分別稱之為新型隱球菌新生變種和新型隱球菌格特變種），其他種類隱球菌如羅倫隱球菌、淺白隱球菌等偶可引起人類感染。格特隱球菌雖好發(fā)于免疫功能正常人群，但有明顯地域性，主要在熱帶、亞熱帶地區(qū)，不過近年來在加拿大和美國北部地區(qū)也有發(fā)生。我國則以新型隱球菌感染為主，格特隱球菌少見。
一、隱球菌的微生物學鑒定
隱球菌的鑒定主要分為經典的真菌學鑒定和生理生化及分子鑒定。前者主要包括標本的墨汁染色涂片及培養(yǎng)，是快速鑒定新型隱球菌的重要方法之一。
抽取3~5 ml 腦脊液置于無菌試管，立刻送檢。不推薦將標本放冰箱，因低溫可能影響該菌的活力，導致培養(yǎng)不生長或生長緩慢。
1. 腦脊液墨汁染色涂片：腦脊液經墨汁染色后可見新型隱球菌酵母細胞周圍有一圈透亮的厚莢膜, 但需與白細胞和膿細胞的假莢膜鑒別，后二者外圍也可見狹窄的透亮折光圈，但邊緣模糊，且無法看到隱球菌所具有的厚壁及胞內反光顆粒。
2. 腦脊液的隱球菌培養(yǎng)：培養(yǎng)基常規(guī)選用沙氏葡萄糖瓊脂斜面（SDA），無菌條件下接種2管，每管接種0.5 ml腦脊液，分別置25 ℃及37 ℃培養(yǎng)2～4周。培養(yǎng)基中不應加放線菌酮，因其對隱球菌有抑制作用。一般未經抗真菌治療的患者，其腦脊液中隱球菌在37 ℃ 3~4 d開始生長，但經抗真菌治療后的患者，最遲可在3周開始生長。少部分菌株在37 ℃不生長，只能在25 ℃生長，但并不代表其不具有侵襲力。
3. 新型隱球菌的菌落形態(tài)：新型隱球菌在SDA上25 ℃及37 ℃培養(yǎng)2~4 d可見菌落生長，初類似于細菌的菌落，濕潤、透明，顏色由乳白、奶油逐漸變成橘黃色。鏡檢呈圓形的酵母細胞，常帶有厚壁，但在墨汁染色涂片下莢膜一般不如在直接鏡檢中見到的寬厚。無菌絲或子囊孢子，酵母細胞可見發(fā)芽。
4.隱球菌的生理生化實驗：生理生化實驗也是鑒定隱球菌的一個重要方面，現(xiàn)今多采用商品化鑒定系統(tǒng)：API-20C Aux，ID32C 和VITEK2系列。API-20C Aux為目前常用的酵母鑒定試劑，不需要儀器，可在72 h內鑒定新型隱
球菌。
二、隱球菌病的免疫學診斷（血清學試驗）
臨床上最常用的為隱球菌莢膜抗原的檢測，其方法有乳膠凝集試驗(latex agglutination test, LA)、酶聯(lián)免疫分析法（enzyme immunoassay, EIA）及側流免疫層析法(lateral flow immunoassay, LFA)等, 其中LFA因其簡單、快速已成為目前國內臨床上診斷隱球菌感染最常用的方法之一。
1. LA：可以檢測血清、腦脊液、胸腔積液及肺泡灌洗液等體液標本中的隱球菌莢膜多糖抗原，其敏感性和特異性均高于墨汁染色和真菌培養(yǎng)，99%中樞神經系統(tǒng)隱球菌感染者為陽性，90%非中樞神經系統(tǒng)(肺、腎)隱球菌感染者為陽性。
類風濕因子陽性者、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、結核性腦膜炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均可能出現(xiàn)假陽性反應[17]。毛孢子菌屬感染患者LA抗原滴度可達1∶1 000，其余假陽性反應滴度一般不超過1∶8。腦脊液標本中可出現(xiàn)由于高濃度的莢膜多糖抗原所導致的“前帶現(xiàn)象”（假陰性），此時應對標本稀釋后重新測定。
2. LFA[18]：又稱“金標法”“膠體金免疫層析法”，其可用于定性、半定量檢測血清、腦脊液、中段尿中隱球菌莢膜多糖抗原，操作簡單、報告快速，研究結果顯示檢測血液標本敏感性可達100%，檢測尿液標本的敏感性也可達70.7%~92.0%。
隱球菌莢膜多糖抗原陽性提示隱球菌感染，滴度的高低提示疾病的嚴重程度[19]。未經抗真菌治療的患者腦脊液或血清陽性滴度達1∶4往往提示新型隱球菌感染，當大于1∶8時提示其病情在發(fā)展或病情活動；但在艾滋病或者嚴重免疫抑制的患者中，血清中抗原滴度與隱球菌感染的預后并無明顯關聯(lián)，但腦脊液中抗原滴度有助于判斷HIV感染的隱球菌腦膜炎患者預后。值得注意的是，由于死亡的隱球菌菌體仍持續(xù)釋放莢膜多糖抗原，而機體清除此類抗原相對較慢，即使在有效治療數(shù)月后，患者體液多次真菌涂片及培養(yǎng)轉陰后，體液的抗原檢測仍可陽性，所以抗原檢測是否轉陰不能作為隱球菌病是否治愈的指標。
三、隱球菌的藥敏試驗
隱球菌的藥敏試驗主要采用美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）M27-A3的方案，但CLSI目前尚沒有制定抗真菌藥對隱球菌的相關折點標準，現(xiàn)主要參照念珠菌的相關折點：氟康唑≥8~64 mg/L，伊曲康唑及伏立康唑≥1 mg/L；兩性霉素B≥2 mg/L均判定為耐藥[20]。
四、隱球菌病的組織病理學
組織病理學檢查對隱球菌病的診斷具有重要意義，在病變組織中發(fā)現(xiàn)隱球菌成分是診斷的金標準，其基本病理變化早期呈彌漫性浸潤滲出性病變，晚期形成肉芽腫，可以發(fā)現(xiàn)隱球菌的菌體及莢膜。常見的組織標本有肺組織、淋巴結、皮膚及消化道組織等。目前認為六胺銀（GMS）法顯示的新型隱球菌最為清晰，其他依次是過碘酸無色品紅（PAS）法、阿爾辛藍(AB)及蘇木素伊紅(HE)法。黏蛋白卡紅法可更清晰地顯示莢膜成分。
第二部分隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)
非HIV感染患者隱球菌性腦膜腦炎的臨床表現(xiàn)多種多樣。大部分患者呈慢性發(fā)病，在診斷前已有癥狀可長達數(shù)月，常見臨床表現(xiàn)為亞急性或慢性腦膜腦炎的癥狀和體征；約50%的患者可見發(fā)熱[21-22]，典型情況下，2~4周出現(xiàn)頭痛、嗜睡、人格改變與記憶喪失。對于實體器官移植受體，約2.8%的患者可出現(xiàn)隱球菌感染[23-24]，從移植到疾病發(fā)作的中位時間為21個月；68%的患者發(fā)生于移植后1年以上。經證實，52%~61%的隱球菌感染患者有CNS受累和播散性感染[23-24]，伴新型隱球菌病的移植受體中約25%有真菌血癥[23-26]。由于患者多有精神以及神經性損害的表現(xiàn)，且病理學也證實往往有腦實質損害，故稱之為隱球菌性腦膜腦炎更為合適。臨床主要表現(xiàn)包括發(fā)熱（低熱和中等度發(fā)熱）、漸進性頭痛、精神和神經癥狀（精神錯亂、易激動、定向力障礙、行為改變、嗜睡等）[27-28]。顱內壓增高往往比較明顯，頭痛、惡心嘔吐較劇烈；病情進展可能累及腦神經（動眼神經、外展神經、視神經等），出現(xiàn)腦神經麻痹(表現(xiàn)為聽覺異?；蚴?、復試或視力模糊、眼球外展受限等)和視乳頭水腫，腦實質受累可出現(xiàn)運動、感覺障礙，腦功能障礙，癲癇發(fā)作和癡呆等臨床表現(xiàn)。查體可有腦膜刺激征。CNS感染可同時伴發(fā)肺部或其他部位播散性感染，但大多數(shù)不伴有其他感染的臨床表現(xiàn)。
與非HIV/AIDS的隱球菌性腦膜炎患者相比，HIV感染患者隱球菌性腦膜炎的臨床癥狀無明顯差異，但HIV患者癥狀持續(xù)時間較非HIV感染者長，且更不典型[29]。
第三部分隱球菌性腦膜炎的診斷與治療原則
由于隱球菌性腦膜炎的亞急性發(fā)作及非特異性表現(xiàn)，因此及時診斷可能會有困難。對于任何伴有發(fā)熱、頭痛以及CNS相關體征或癥狀的免疫功能受損患者，或表現(xiàn)出亞急性或慢性腦膜炎的免疫功能正常個體，均應考慮新型隱球菌性腦膜炎的可能。進一步行腰椎穿刺檢查，若存在神經系統(tǒng)定位體征、視乳頭水腫或精神狀態(tài)受損的情況下，應行放射影像學檢查。通過腦脊液培養(yǎng)、印度墨汁染色和/或隱球菌抗原檢測來對腦脊液仔細評估應能明確診斷。
近年來對于包括免疫功能正?；颊咴趦鹊姆荋IV/AIDS相關隱球菌性腦膜炎治療仍存在一定的爭議。IDSA在2010年重新修訂的隱球菌病治療指南中推薦參照HIV/AIDS相關隱球菌性腦膜炎的治療方案，即誘導期首選兩性霉素B（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1)，療程在4周以上，病情穩(wěn)定后改用氟康唑治療[2]?？墒窃缭?979年和1987年，Bennett等[4]和Dismukes等[5]分別開展以低劑量兩性霉素B（0.3 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合氟胞嘧啶治療非AIDS 相關隱球菌性腦膜炎的前瞻性研究，結果顯示治療6 周的有效率分別可達66%和85%。在2001年開展的一項大規(guī)模多中心的回顧性研究中，絕大多數(shù)非HIV/AIDS隱球菌性腦膜炎患者采用低劑量兩性霉素B(<0.7mg·kg-1·d-1)聯(lián)合氟胞嘧啶治療2周，繼而氟康唑治療10周以上，其有效率高達84%[6]。我們國內相關數(shù)據(jù)也表明，采用低劑量（0.5 mg·kg-1·d-1）與標準劑量（0.7 mg·kg-1·d-1）兩性霉素B治療，腦脊液隱球菌轉陰率（78% 比87%, P= 0.28）、10周病死率（8% 比17%, P= 0.25）差異無統(tǒng)計學意義[30]；另一研究采用低劑量、長療程（兩性霉素B平均劑量0.5mg·kg-1·d-1，中位總量2 036 mg，中位療程101 d）治療，總有效率為74.2%，隨訪1年時的全因病死率為10.0%，且均為非隱球菌性腦膜炎相關性死亡[31]。由此可見，誘導期低劑量兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療方案，在非HIV/AIDS相關隱球菌性腦膜炎中可取得較好療效，對于病情危重患者療程適當延長（大于10周）可提高其療效。因此，誘導期推薦首選低劑量兩性霉素B（0.5～0.7 mg·kg-1·d-1）治療非HIV/AIDS相關隱球菌性腦膜炎，具有較好的療效和安全性。但由于兩性霉素B的不良反應相對較多，尤其是腎毒性，且其不良反應與累計劑量相關，故宜密切監(jiān)測血常規(guī)、腎功能、電解質。如果沒有禁忌證，必須聯(lián)合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1 分4次服用）治療，也可以聯(lián)合氟康唑治療；而對于有腎功能不全等基礎疾病或兩性霉素B治療失敗患者，國內初步臨床研究顯示，低劑量氟康唑（400 mg/d）效果不佳，建議采用高劑量氟康唑（600~800 mg/d）治療[32-33]；也可選用伊曲康唑（第1~2 天負荷劑量200 mg，12 h 1 次；第3 天起維持劑量200 mg/d靜脈滴注）[34]，但對于腎功能不全患者（內生肌酐清除率<30 ml/min）不推薦使用靜脈滴注；或選用伏立康唑靜脈滴注（第1天負荷劑量每次6 mg/kg，12 h 1次；第2天起維持劑量每次4 mg/kg，12 h 1次），但腎功能不全患者（內生肌酐清除率<50 ml/min）也不推薦使用靜脈滴注。此外，2016年德國血液病學會在中樞神經系統(tǒng)感染指南中建議[35]，血液系統(tǒng)疾病患者并發(fā)隱球菌性腦膜炎治療首選兩性霉素B脂質制劑，主要是考慮到兩性霉素B在血液病患者應用的不良反應會更大，但國內臨床研究顯示低劑量兩性霉素B也有較好耐受性[36]，故我們仍推薦首選兩性霉素B治療，并密切監(jiān)測其不良反應。當誘導期治療4周以上，且病情穩(wěn)定后，可進入鞏固期治療，IDSA隱球菌病治療指南（2000年版）推薦鞏固期選用氟康唑（400 mg/d）[1]，2010年修訂版推薦氟康唑（600~800 mg/d），并指出若腎功能正?；颊?，氟康唑劑量推薦800 mg/d，我們近年來非HIV/AIDS相關隱球菌性腦膜炎治療經驗也顯示，高劑量氟康唑（600~800 mg/d）具有較好療效，還可以聯(lián)合氟胞嘧啶治療；腎功能不全患者，氟康唑推薦劑量為400 mg/d。隱球菌性腦膜炎療程較長，具體療程判定宜個體化，結合患者臨床癥狀、體征消失，腦脊液常規(guī)、生化恢復正常，腦脊液涂片、培養(yǎng)陰性，可考慮停藥，此外，有免疫功能低下基礎疾病患者、腦脊液隱球菌涂片持續(xù)陽性、隱球菌特異多糖莢膜抗原檢測持續(xù)高滴度，以及顱腦磁共振成像（MRI）示腦實質有異常病灶者療程均宜相應延長。療程通常10周以上，長者可達1~2年甚至更長，后期可口服氟康唑治療。隱球菌性腦膜炎抗真菌藥物治療方案見表1。
第四部分難治性和復發(fā)性隱球菌性腦膜炎的處理
目前對于難治性隱球菌性腦膜炎沒有明確的定義，多指治療后腦脊液培養(yǎng)持續(xù)陽性，臨床癥狀和體征持續(xù)無改善，或者盡管抗真菌治療患者仍因疾病進展而死亡[37-38]。2010年IDSA指南[3]對隱球菌性腦膜炎持續(xù)感染和復發(fā)做了大致定義：持續(xù)感染指在給予有效抗真菌藥物及有效劑量抗真菌治療4周后腦脊液培養(yǎng)持續(xù)陽性；感染復發(fā)是指經過治療腦脊液培養(yǎng)已經轉陰性，再次出現(xiàn)培養(yǎng)陽性，且感染的癥狀和體征在消失后又再次出現(xiàn)。根據(jù)這個定義，難治性隱球菌性腦膜炎和持續(xù)感染的概念相似。但也有許多文獻把持續(xù)感染、復發(fā)以及HIV陽性患者治療過程中出現(xiàn)免疫重建炎癥綜合征（IRIS）都歸為難治性隱球菌性腦膜炎。
持續(xù)感染常見于初始治療不足、氟康唑耐藥、抗真菌藥物不能穿透到感染部位（腦實質炎癥、隱球菌瘤）；復發(fā)常見于氟康唑治療中耐藥性增高、抗真菌治療依從性不好、新的CNS隱球菌感染（新的獲得性感染、身體其他部位感染播散）。其中氟康唑耐藥性問題引起了臨床關注，誘導期單藥使用低劑量氟康唑是氟康唑耐藥性產生的最主要危險因素[39]，且易導致復發(fā)率增高[40]。對復發(fā)患者系列菌株的研究發(fā)現(xiàn)，其存在隱球菌微進化而改變其耐藥表型及毒力[41]。
無論是持續(xù)感染還是復發(fā)患者，一旦診斷，均需立即重新開始更長時間（4~10周）的誘導治療，推薦聯(lián)合抗真菌治療，且藥物劑量需加大。聯(lián)合治療仍首選兩性霉素B和氟胞嘧啶，在資源缺乏或兩性霉素B不能耐受時，可選擇高劑量氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶[33]，氟康唑劑量800~1 200 mg/d。也有報道采用高劑量氟康唑、氟胞嘧啶和兩性霉素B三藥聯(lián)用[42]。應測定持續(xù)感染和復發(fā)菌株的最小抑菌濃度（MIC），如果氟康唑MIC≥16 mg/L或氟胞嘧啶MIC≥32 mg/L，或者治療過程出現(xiàn)MIC較前升高至少3個稀釋度，需考慮更換其他藥物治療。有推薦新的三唑類藥物與兩性霉素B或氟胞嘧啶聯(lián)合，如伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑[43]。鞘內或腦室內給予兩性霉素B 脫氧膽酸鹽（AmBd）并不作為常規(guī)推薦，但仍有文獻報道[44-45]鞘內或腦室內注射兩性霉素B聯(lián)合靜脈抗真菌療效高于僅用靜脈治療，因此針對難治性病例，全身靜脈抗真菌治療失敗時，鞘內或腦室內注射可用于補救治療，但需注意避免并發(fā)癥的發(fā)生[3]。
完成再次誘導治療后，考慮使用高劑量氟康唑（800~1 200 mg/d）或伏立康唑（200~400 mg，2 次/d）或泊沙康唑（200 mg，4次/d或400 mg，2次/d）補救性鞏固治療10~12周。
對于難治性隱球菌性腦膜炎，在抗真菌治療同時可考慮采用免疫調節(jié)輔助治療，據(jù)報道重組干擾素γ（IFNγ）的輔助治療可用于存在細胞免疫缺陷患者[38,46]。2010年IDSA指南[2]推薦體重≥50 kg的成年患者使用重組IFNγ 100 μg/m2（體重<50 kg時，給予50 μg/m2），每周3次，共10周。
第五部分隱球菌性腦膜炎顱內高壓的處理
及時有效控制顱內高壓是決定隱球菌性腦膜腦炎結局最為關鍵的因素之一[47-48]。升高的腦脊液壓力水平通常與腦脊液內高真菌負荷有關[49]。若不及時處理,在該病確診2～4周內病死率最高[4]。嚴重顱內高壓可致劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視力改變、聽力下降及其他顱神經損害癥狀甚至意識障礙或死亡。因此，及時有效控制顱內壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療的成功贏得足夠的時間，是減低早期病死率的關鍵。
腰椎穿刺術對診治顱內感染極其重要，每次腰椎穿刺都應測定顱內壓。顱內壓增高者需要積極降壓治療。常用降顱壓方法有藥物降壓、腰穿引流、腰大池置管引流、留置Ommaya囊（貯液囊）、側腦室外引流、腦室-腹腔分流術等。
1. 藥物降壓：常用的降顱內壓藥物包括20％甘露醇、甘油果糖，其他還有呋塞米、高滲生理鹽水等。
（1）甘露醇：臨床最常用降顱內壓藥物。為高滲性溶質利尿脫水劑，主要是升高血液滲透壓，使腦組織內的水分滲入血液被排出而減輕腦水腫、降低顱內壓。但也需要注意低鉀以及誘發(fā)或加重心力衰竭、腎功不全等不良反應。尤其治療隱球菌性腦膜炎時需聯(lián)合兩性霉素B，會增加不良反應發(fā)生率。目前針對隱球菌性腦膜炎使用甘露醇多來源于臨床實踐經驗。
（2）甘油果糖：較甘露醇而言較少引起腎臟不良反應。但起效慢，極少用于緊急降顱壓，常與甘露醇交替使用。
（3）其他藥物：可聯(lián)合應用呋塞米、高滲生理鹽水等降顱內壓；可酌情給予地塞米松抗炎，有一定降顱內壓作用。
2. 腦脊液引流降壓：脫水藥聯(lián)合反復腰穿放液仍是國內目前治療隱球菌性腦膜腦炎顱內壓增高的常用方法。
（1）反復腰穿引流：如果腦脊液壓力持續(xù)升高≥25cmH2O（1 cmHg=0.098 kPa）并出現(xiàn)頭痛等顱內壓增高癥狀，可以每天或隔日重復行腰椎穿刺術緩慢引流腦脊液，讓腦脊液壓力盡快減壓50%或達正常壓力，操作時需嚴格無菌操作，須注意使顱內壓緩慢下降[50]。
（2）置管持續(xù)外引流：置管外引流術分為側腦室引流及腰大池置管引流。如短期內頻繁腰椎穿刺不能控制腦脊液壓力者，可采用外引流術持續(xù)引流腦脊液，能在短時間內減輕患者腦膜刺激癥狀，減少腦疝形成風險，在一定程度上加強引流減少患者蛛網膜粘連，降低腦積水的發(fā)生率，明顯改善預后。兩種方法均需術前評價影像學及凝血情況以預防腦疝和出血的發(fā)生，嚴格無菌操作，加強護理，防治繼發(fā)感染[ 50-52]。
（3）Ommaya囊植入引流[53-54]：對于隱球菌性腦膜炎難治性顱內壓增高患者，Ommaya囊置于頭皮下，與腰穿相比，操作更方便、安全，患者痛苦少且無腦疝發(fā)生。治療中可方便、重復地抽取腦脊液以了解病情變化，監(jiān)測療效和腦室內藥物濃度。與腦室外引流相比，Ommaya囊管可長時間甚至終身留置并可減少外源性感染幾率，亦避免側腦室分流術伴隨的炎癥擴散、引流管阻塞等缺陷。其常見的并發(fā)癥有顱內出血、繼發(fā)感染和腦室內給藥相關不良反應等。
（4）腦室-腹腔分流術（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）：在正規(guī)抗真菌治療前提下，隱球菌性腦膜炎合并顱內壓增高患者行VPS的手術適應證[55]須滿足條件1加上條件2中至少1項。
條件1：全身炎癥反應輕或無；且無繼發(fā)顱內細菌感染（體溫等生命體征平穩(wěn)、血象基本正常、血與腦脊液細菌培養(yǎng)陰性）。
條件2：（1）難以控制的顱內高壓，特別是壓力>35cmH2O；（2）伴視力、聽力及其他顱神經損害癥狀；（3）不能耐受脫水藥物的副作用。
一般而言，當患者還不具備VPS條件時，可用腰大池置管引流、腦室外引流進行過渡性治療[56]，一旦條件成熟，VPS對隱球菌性腦膜炎患者顱內高壓的療效是肯定的。
參考文獻[略]
