導(dǎo)讀
短暫性腦缺血發(fā)作的評(píng)估與處理是神經(jīng)科醫(yī)生臨床實(shí)踐過(guò)程中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。昨天，在第十四屆國(guó)際腦血管病高峰論壇上，河南省卒中學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、鄭大一附院腦血管病醫(yī)院院長(zhǎng)許予明教授就這一話題進(jìn)行了介紹與討論。
TIA的定義
TIA定義的演變（臨床癥狀→組織學(xué)改變）
? 1958年：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，大多數(shù)發(fā)作5-10min
? 1965年：持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因
? 2002年：典型臨床事件持續(xù)不超過(guò)1h,且在影像學(xué)上無(wú)急性梗死的證據(jù)
? 2009年：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙
TIA傳統(tǒng)定義和新定義的比較
TIA定義應(yīng)用的指導(dǎo)意見(jiàn)
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范關(guān)于TIA定義應(yīng)用的指導(dǎo)意見(jiàn)如下：
? 從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)估，在4.5小時(shí)內(nèi)癥狀仍不恢復(fù)者應(yīng)考慮溶栓治療。
? 在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為主要診斷技術(shù)手段。如DWI未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA；如DWI有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為TIA。
? 對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。
? 對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時(shí)的定義，診斷為臨床確診TIA。
TIA的早期評(píng)估與管理
多項(xiàng)研究證實(shí)，TIA患者的早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，應(yīng)對(duì)TIA患者進(jìn)行緊急干預(yù)。此外，SOS-TIA研究也表明，啟動(dòng)緊急干預(yù)可降低TIA患者90天卒中復(fù)發(fā)、1年事件風(fēng)險(xiǎn)。
近年來(lái)，TIA后血管事件風(fēng)險(xiǎn)逐年降低，但仍保持較高水平。TIA registry.org項(xiàng)目是全球前瞻性、觀察性登記研究。2009至2011年期間，納入全球21個(gè)國(guó)家，61個(gè)中心的TIA+小卒中患者共計(jì)4789例。經(jīng)過(guò)分析，研究者認(rèn)為近年來(lái)二級(jí)預(yù)防的良好實(shí)施可能是TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的主要原因。
TIA的早期評(píng)估
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范指出：
? TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建議以影像學(xué)診斷以及ABCD2評(píng)分分層為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動(dòng)TIA的評(píng)估與二級(jí)預(yù)防。
（1）TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估
ABCD2模型
ABCD2為最經(jīng)典的TIA預(yù)后評(píng)估模型。ABCD2為ABCD評(píng)分經(jīng)改良后得出，用于預(yù)測(cè)TIA后2天內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在不同的研究背景下，卒中風(fēng)險(xiǎn)均隨著ABCD2模型分值增加而升高。其預(yù)測(cè)價(jià)值，無(wú)論在門診、社區(qū)還是住院都是可以的。
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時(shí)內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：
? ABCD2評(píng)分≥3分；
? ABCD2評(píng)分0～2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2天之內(nèi)能在門診完成的患者；
? ABCD2評(píng)分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。
（2）TIA急診影像學(xué)的評(píng)估
單純臨床因素對(duì)TIA預(yù)后的評(píng)估價(jià)值存在爭(zhēng)議。2015年的一項(xiàng)Meta分析表明，ABCD2模型不能可靠地區(qū)分高危和低危TIA患者，不能挑選出有頸動(dòng)脈狹窄或AF這樣高危因素的TIA患者。CATCH研究顯示，DWI高信號(hào)、血管狹窄是TIA后卒中的危險(xiǎn)因素。
ABCD3-I模型
2010年，有學(xué)者基于ABCD評(píng)分系統(tǒng)提出了ABCD3-I模型，加入了影像學(xué)評(píng)估，在推論人群中，預(yù)測(cè)價(jià)值高于原來(lái)的ABCD2評(píng)分。該模型的價(jià)值在中國(guó)人群中和全球多中心數(shù)據(jù)中均得到了驗(yàn)證。
研究顯示，沒(méi)有影像參數(shù)的 ABCD2早期預(yù)測(cè)值是0.64，增加一個(gè)影像參數(shù)（ABCD2-I）提高到0.74，增加兩個(gè)影像參數(shù)（ABCD3-I）則進(jìn)一步提高到0.84。由此可見(jiàn)，緊急頭顱磁共振及血管影像對(duì)TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的。
另外，有學(xué)者針對(duì)ABCD3-I模型進(jìn)行了進(jìn)一步的改良。DWI上不同時(shí)期高信號(hào)在組織學(xué)上反映了TIA的波動(dòng)，以此取代基于臨床癥狀反映的TIA波動(dòng)。這種新模型的預(yù)測(cè)價(jià)值較ABCD3-I模型更高。
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：對(duì)新發(fā)TIA患者進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估。
? 血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）術(shù)前評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。
（3）TIA病因?qū)W的評(píng)估
病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制不同是卒中復(fù)發(fā)的重要影響因素。研究表明，未分類卒中類型患者卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，其次為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中類型，不明原因型卒中類型再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，TIA的病因?qū)W等全面篩查是必要的。
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA 及指導(dǎo)治療非常必要。
? 易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI 及TCD 微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。
? 心臟評(píng)估：疑為心源性栓塞時(shí)，或45 歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來(lái)源。
? 根據(jù)病史做其它相關(guān)檢查（見(jiàn)下圖）
TIA的治療
危險(xiǎn)因素的控制
（1）高血壓
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 既往未接受降壓治療的TIA 患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓<140/90mmHg 的患者，其降壓獲益并不明確。
? 既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的TIA 患者，如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。
? 由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的TIA 患者，推薦收縮壓降至140mmHg 以下，舒張壓降至90mmHg 以下。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌腡IA 患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響。
（2）脂代謝紊亂
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 對(duì)于非心源性TIA 患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C 下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時(shí)，二級(jí)預(yù)防更為有效。
? 對(duì)于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA 患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA 患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。
? 由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的TIA 患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的TIA 患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少腦卒中和心血管事件。
（3）糖代謝異常和糖尿病
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? TIA 患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)，無(wú)明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來(lái)篩查糖代謝異常和糖尿病。
? 對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性卒中和TIA 事件，推薦HbA1c 治療目標(biāo)為＜7%。降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥物的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來(lái)的危害。
? TIA 患者伴有胰島素抵抗TIA 患者可以根據(jù)個(gè)體化情況給與口服吡格列酮治療預(yù)防卒中發(fā)生，但要注意治療帶來(lái)的骨折等風(fēng)險(xiǎn)。
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南關(guān)于急性期血糖管理的推薦：
? 證據(jù)顯示，入院后24h內(nèi)高血糖的急性缺血性卒中患者，其結(jié)局較正常血糖者更差。因此，對(duì)急性缺血性卒中患者，治療高血糖是合理的，將血糖控制在140～180mg/dL（8～10mmol/L），并密切監(jiān)測(cè)以避免低血糖（II，C；未變）。急性缺血性卒中患者如有低血糖（<60mg/dL）應(yīng)當(dāng)治療（I,C；未變）。
2018ESO急性缺血性卒中患者血糖管理指南推薦：
? 對(duì)于急性缺血或出血性卒中患者，不建議使用靜脈胰島素強(qiáng)化降糖。
（4）吸煙
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA 患者戒煙。
? 建議缺血性腦卒中或TIA 患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所。
? 可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物。
（5）呼吸睡眠暫停
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)TIA 患者進(jìn)行呼吸睡眠監(jiān)測(cè)。
? 使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暫停的TIA 患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP 治療。
（6）高同型半胱氨酸血癥
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
? 高同型半胱氨酸血癥對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA 且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6 以及維生素B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚無(wú)足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
口服抗栓藥物
中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范推薦：
（1）非心源性TIA 的抗栓治療
? 對(duì)于非心源性TIA 患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。
? 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙密達(dá)莫（200mg）2 次/d 或西洛他唑（100mg）2 次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。
? 發(fā)病在24 內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2 評(píng)分≥4 分）的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。
? 發(fā)病30d 內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA 患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥。
（2）心源性栓塞性TIA 的抗栓治療
? 對(duì)伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的TIA 患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR 在2.0～3.0。
? 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。
? 伴有心房顫動(dòng)的TIA 患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。
? 伴有心房顫動(dòng)的TIA 患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d 內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)。
2018年更新的AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南仍然采用CHANCE研究結(jié)論，做出對(duì)輕型卒中進(jìn)行雙抗的建議。
? 對(duì)于輕型卒中患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）并持續(xù)21天，對(duì)預(yù)防發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中復(fù)發(fā)有益。（II,B；新增）
二級(jí)預(yù)防藥物依從性
? 缺血性腦卒中或TIA 患者二級(jí)預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后。
? 醫(yī)生因素、患者因素以及醫(yī)療體系因素均影響患者的二級(jí)預(yù)防藥物依從性。
? 規(guī)范的二級(jí)預(yù)防流程，可能會(huì)提高二級(jí)預(yù)防藥物的實(shí)施。
轉(zhuǎn)載： 醫(yī)脈通 醫(yī)脈通神經(jīng)科
