2023年6月1日人民衛(wèi)生出版社出版了《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》[1]；該指南在文獻分析的基礎上，對不同疾病、疾病不同階段、疾病不同分層的患者進行綜合管理的闡述，從卒中組織化管理、腦血管病高危人群管理、缺血性腦血管病臨床管理、腦出血臨床管理、蛛網膜下腔出血臨床管理、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床管理、卒中康復管理七大方面，對腦血管病的預防、急救、診斷、治療及康復的全鏈條臨床診治制定標準。
急性缺血性腦卒中(AIS)俗稱急性腦梗死或急性腦梗塞或腦中風，是各種原因導致的腦組織血液供應障礙，并由此產生缺血缺氧性壞死，從而引起腦功能障礙的一類疾病。腦卒中是導致人類致死、致殘的重大疾病之一，是我國第三位死亡原因[2]。我國的卒中發(fā)病率仍在持續(xù)上升,每年新發(fā)病例占全球的四分之一，全球疾病負擔（GBD）研究結果顯示，2019年我國新發(fā)卒中394萬例，卒中患者達到2876萬例，卒中死亡人數(shù)為219萬例[3]。缺血性腦卒中是最常見的類型，在卒中患者比例超過80%（三級公立醫(yī)院為82.6%；二級公立醫(yī)院/民營醫(yī)院為88.0%）[4]。
中國缺血性卒中亞型[5]（CISS）分型為以下幾種：第一，大動脈粥樣硬化型；第二，心源性；第三，穿支動脈病變；第四，其他病因性；第五，不明原因。
1、大動脈粥樣硬化型。包括主動脈弓以及顱內外大動脈，行影像學檢查有相應的顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)。比如狹窄大于50%。
2、心源性。多為累及雙側前后循環(huán)和前后循環(huán)共存的梗死灶，沒有大動脈粥樣硬化證據(jù)。既往有心源性卒中的證據(jù)，比如心房顫動。
3、穿支動脈型梗死。多為小梗死，臨床影像學主要為發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立性腦梗死，載體動脈沒有動脈粥樣硬化斑塊和任何程度狹窄的證據(jù)。也沒有顱內外大動脈粥樣硬化狹窄大于50%的證據(jù)。排除其他病因。
4、其他病因性。比如有特殊病變的證據(jù)，比如血管相關性，感染性，血液系統(tǒng)，血管炎等等其他的原因。
5、不明原因。發(fā)現(xiàn)有兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關，或沒有確定的病因，目前尚未發(fā)現(xiàn)的，或者因相關檢查欠缺難以確定病因。
該指南AIS患者抗血小板聚集治療流程指出：對發(fā)病時間<24小時的高危TIA和輕型卒中的患者，可使用雙聯(lián)抗血小板方案進行治療。采用雙聯(lián)抗血小板方案的患者，可根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性檢測結果選擇合適的用藥方案：未檢測CYP2C19基因型及非CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者選擇氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d(氯吡格雷首日負荷量300mg)，隨后氯吡格雷單藥治療(75mg/d)，總療程為90d；CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者選擇替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21d(替格瑞洛首日負荷劑量180mg，此后90mg，每日2次)，隨后替格瑞洛(90mg，每日2次)，總療程90d。
急性缺血性腦血管病抗血小板聚集治療推薦意見
自2019年中國腦血管病臨床管理指南發(fā)布以來，缺血性卒中急性期再灌注治療及二級預防抗血小板治療等領域取得了多項進展。新指南就缺血性卒中急性期抗血小板治療進行了以下更新。
單藥抗血小板聚集治療新增：西洛他唑可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療用于高出血風險的AIS患者（IIb類推薦、B級證據(jù)）。
雙聯(lián)抗血小板治療新增：對發(fā)病在24h內、非心源性輕型AIS(NIHSS評分≤3分)或高風險(ABCD評分≥4分)患者，有條件的醫(yī)療機構推薦進行CYP2C19基因快速檢測，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（I類推薦、B級證據(jù)）。
